接触噪声作业人员职业健康检查纯音骨导听阈测试的探讨

张 宁，刘银娣

(1.中国铁路乌鲁木齐局集团有限公司 疾病预防控制所，新疆 乌鲁木齐 830011；2.乌鲁木齐铁路卫生监督所 库尔勒分所，新疆 库尔勒 840011)

噪声是影响范围很广的一种职业性有害因素，广泛存在于各种生产环境中。长期接触噪声会对从业人员产生不良影响，其影响程度与噪声性质、强度、接触时间及频谱特性密切相关[1-2]。噪声可以使劳动者的听力降低，严重者甚至可以造成职业性噪声聋。为了解噪声对接触人员在岗期间造成职业健康损害的情况，根据作业场所噪声8 h等效声级[3]，对接触噪声的在岗期间作业人员进行定期职业健康检查。目前，噪声在岗期间职业健康检查的电测听必检项目为纯音气导听阈测试，但仅依靠单一的纯音气导听阈曲线无法确定听力损失的性质，难以准确判断噪声接触者的目标疾病及复查性质并做出评价结论。因此，对采用纯音骨导听阈检测进行探讨和分析。

1 听力损失的判断

接触噪声职业健康检查的目的是早期发现职业病患者或疑似职业病患者，以及劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；通过动态观察劳动者群体健康变化，评价工作场所职业病危害因素的控制效果。

1.1 听力损失的分类

《职业健康监护技术规范》(GBZ 188—2014)规定，接触噪声作业人员在岗期间职业健康检查的目标疾病是职业性噪声聋，职业禁忌证为除噪声以外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失及任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41 dB[4]。判断受检者是否是职业病和职业禁忌证，首先要判断受检者听力损失的性质。一般而言，听力损失按性质分为感音神经性耳聋、传导性耳聋、混合性耳聋。

(1)感音神经性耳聋。感音神经性耳聋病变位于螺旋器的毛细胞、听神经或各级听中枢，对声音的感受与神经冲动的传导发生障碍。电测听曲线特点为气导、骨导曲线呈一致性下降，无气导、骨导差，一般高频听力损失较重，听力曲线呈渐降型或陡降型，如图1所示。

图1 感音神经性耳聋曲线图

(2)传导性耳聋。传导性耳聋是外界声波传入内耳的途径因耳部传音系统的病理因素而发生障碍。电测听曲线特点为骨导正常或接近正常，气导听阈提高，气导、骨导间有间距，气导曲线平坦或低频听力损失较重，气导曲线呈水平或上升型，如图2所示。

图2 传导性耳聋曲线图

(3)混合性耳聋。混合性耳聋兼有传导性聋与感音神经性聋的听力曲线特点，气导、骨导曲线均下降，但又存在气导、骨导间距，如图3所示。

图3 混合性耳聋曲线图

1.2 听力损失的检测

听力损失的主要检测方法是声学测听法，是测试听敏度的标准化主观行为反应测听，包括纯音气导和骨导听阈测听法。声学测听法是经耳机和骨振器发出纯音给受试者，测出受试耳在各测试频率的最小听阈值，并根据听阈级与频率之间的关系做出听力曲线图。

纯音气导听阈是纯音通过空气传播经外耳道传导到鼓膜进入中耳，经3块听小骨的杠杆作用放大传递到卵圆窗传入耳蜗，经耳蜗中毛细胞感受器将机械能转化为电能，产生神经冲动由听神经通过各级神经元传递到大脑听皮层产生听觉。骨导听阈测试是听力评定的基本内容，骨导听阈测试可以直接了解耳蜗的听敏度，使刺激声绕过外耳及中耳直接作用于耳蜗，在纯音测听中，当双耳听阈差别达到一定程度时，加在测试耳的纯音超过耳间衰减和非测试耳骨导听阈之和时，声波就会通过颅骨传达到对侧，从而在非测试耳引起交叉听觉。

2 听力损失检测现状及改进建议

2.1 检测现状

以2015—2017年接触噪声职业病危害因素的598名人员职业健康检查为基础，分析从业人员进行纯音气导检测结果情况，详细数据如表1所示。

从表1 可知，2015—2017年598名从业人员中，平均检出听力损失比例为14.72%，因未进行骨导检测无法判断听力损失性质占比5.69%；其中2015年检出听力损失比率最高、为18.07%，未进行做骨导检测无法判定听力损失性质占比5.89%。对无法判定听力损失的情况，通常是在进行职业健康检查评价时对从业人员进行复查，因而难以早期发现职业禁忌证和疑似职业病，达到提早预防、有效保护劳动者，进而改善工作场所职业病危害因素的控制效果。

表1 2015—2017年从业人员职业健康检查纯音气导检测结果

2.2 纯音骨导听阈测试分析

为了及时掌握和了解从业人员健康变化情况，达到提早预防的目的，结合上述分析及感音神经性耳聋、传导性耳聋、混合性耳聋纯音听力测试结果的特点，分析纯音骨导测试曲线与纯音气导测试曲线的关系，以判断耳聋性质，探讨采用纯音骨导听阈测试的可行性。

以某测试数据说明纯音骨导测试曲线与纯音气导测试曲线的关系，测试数据如表2、图4所示。

表2 纯音听力测定记录表

图4 纯音听力测定曲线变化(左右耳)

按照职业性噪声聋的诊断(GBZ 49—2014)中规定：符合双耳高频(3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz)平均听阈诊断分级≥40 dB者，根据较好耳语频(500 Hz、1 000 Hz、2 000 Hz和高频4 000 Hz听阈加权值进行诊断和诊断分级如下：①轻度噪声聋：26～40 dB；②中度噪声聋：41～55 dB；③重度噪声聋：≥56 dB。

根据表2中纯音听力测定记录表的数据，可以判断为轻度噪声聋，但无法仅凭气导听阈曲线确定该听力损失为何种性质。因此，进行骨导听阈检测，通过判断骨导、气导曲线之间的关系来确定听力损失的性质。纯音骨导听力测试后，根据骨导、气导曲线之间的关系(见图5)，同一频率骨导、气导值相差10 dB以上，可以明确判断出此听力损失属于传导性耳聋，符合职业噪声接触者的职业禁忌证范围。

图5 纯音听力测定骨导、气导曲线关系图

纯音听阈测定用于测试受检者听觉范围内不同频率能听到的最小声音。骨导听阈是声音通过颅骨的振动引起内耳骨迷路和膜迷路振动而产生，不经过中耳的传导，故骨导听阈代表内耳的功能。气导听阈测试声音通过外耳和中耳到达内耳，气导听阈代表中耳的传音功能。职业性噪声聋的诊断是根据连续3年以上职业性噪声作业史，出现渐近性听力下降、耳鸣等症状，纯音测听为感音神经性聋，结合职业健康监护资料和现场职业卫生学调查，进行综合分析，排除其他原因所致听觉损害，方可诊断[5]。

3 结束语

目前，对接触噪声作业的在岗期间职业健康检查纯音听阈测试只进行纯音气导测试，可以判断受试者听力损失的程度，但不能根据气导曲线判断听力损失的性质，也就难以确定是否属于职业病或职业禁忌证。如果采用纯音骨导听阈测试，可以根据骨导、气导曲线间的关系判断听力损失性质，进而及时发现异常者。因此，为减少噪声对人体健康的损害，需要从各方面采取有效的防护措施，严格执行体检标准，加强健康监护[6-7]。

参考文献：

[1] 金泰廙，孙贵范.职业卫生与职业医学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2004：2832-2860.

[2] 唐敏珠，华淼焱.无锡市新市区接触噪声工人职业健康体检结果分析[J].浙江预防医学，2015，27(4)：401-402.

[3] 卫生部.工作场所有害因素职业接触限值：第2部分 物理因素：GBZ2.2—2007[S].北京：人民卫生出版社，2007：6.

[4] 国家卫生和计划生育委员会.职业健康监护技术规范：GBZ 188—2014[S].北京：中国标准出版社，2014：70.

[5] 国家卫生和计划生育委员会.职业性噪声聋的诊断：GBZ 49—2014[S].北京：中国标准出版社，2014：1.

[6] 王建青.噪声作业与粉尘作业人员血压心电图分析[J].铁路节能环保与安全卫生，2017，7(5)：269-271.

[7] 凌喜凤，杨蓉，嘉世英.职业性噪声聋2例分析[J].铁路节能环保与安全卫生，2012，2(6)：315-317.