双胎反向动脉灌注序列征围生期处理的探讨

雷莹娟，席惠，骆迎春，刘溯，游一平，王华

（湖南省妇幼保健院 胎儿医学中心，湖南 长沙 410008）

单绒毛膜双胎因为在其胎盘之间存在吻合血管，常发生特殊并发症，双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence, TRAP）就是其中一种。它的特点是一胎发育正常（泵血胎，pump twin），另一胎心脏缺如或无功能（无心胎，acardiac twin），导致泵血胎心脏负荷增加，出现羊水过多、心包积液等表现，易发生心力衰竭，导致流产、早产甚至宫内死亡，围生儿死亡率高。TRAP虽只占单绒双胎的1%[1]，但随着双胎发生率的增加，近来并不罕见。本研究回顾性分析本院双胎反向动脉灌注序列征的临床处理和妊娠结局，探讨其围生期处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年1月-2017年10月在湖南省妇幼保健院胎儿医学中心就诊的双胎反向动脉灌注序列征23例，同期湖南省妇幼保健院分娩30 957例，发生率为7.43/万。患者年龄21～38岁，中位年龄28岁；其中16例初产妇，7例经产妇；1例为辅助生殖受孕三胎，余均为自然受孕双胎。

1.2 方法

1.2.1 产前评估 产前检查中依据超声明确孕龄、确认绒毛膜性及确诊是否一胎为无心畸形。确诊为双胎反向灌注综合征后根据Wong和Sepulveda[2]提出的TRAP分期法进行分期，二维超声下出现中-重度羊水过多、心脏扩张或心包积液或异常的多普勒信号（三尖瓣反流、静脉导管血流反向、脐静脉搏动、大脑中动脉血流峰值增加）均认为泵血儿受累，见表1。随后由胎儿医学专科医生与患方进行充分沟通，告知患方无心胎宫内生长特点及其对泵血胎的危险，泵血胎需排除结构及染色体异常，根据病情提供射频消融减胎阻断无心胎血流、期待治疗及终止妊娠等选择。在不违背法律及伦理规则前提下，尊重患者及家属慎重考虑后做出的抉择行临床处理。

表1 双胎反向动脉灌注序列征分期

1.2.2 射频消融减胎（radio frequency ablation,RFA） 通过阻断无心胎血流来终止其生长。孕妇平卧，超声定位胎盘、无心胎及泵血胎，选择穿刺点。常规腹部消毒铺巾，安定10 mg镇静，两块电极板分别置于臀部或大腿外侧。1%利多卡因于穿刺部位局部麻醉。超声引导下，17G射频穿刺针经皮穿刺进入无心胎体内，达脐带附着处，打开电极爪，确定3个电极爪在脐带周围没有进入羊水，打开X1500型射频发生机，按照设定功率，开始射频消融。根据温度上升情况每分钟增加5～10 W，至射频温度上升至100～110℃左右，每个加热循环后冷却1 min，至脐带血流完全停止[3]。术后24 h复查超声，确认无心胎血流消失，并了解保留胎儿的宫内情况。此后定期产检，1～2 周复查超声，术后3～4周或孕24周后行泵血胎头颅磁共振检查。

1.2.3 期待治疗 继续妊娠，1～2周行超声检查，密切监测无心胎生长速度，同时监测泵血胎生长情况、心功能变化及脐动脉、静脉导管及大脑中动脉等多普勒血流频谱情况。

1.2.4 终止妊娠 借助医源性方法进行引产。

1.3 总结分析

对患者的诊断孕周、分期、孕期处理及妊娠结局进行总结分析。

2 结果

2.1 一般情况

共23例TRAP，均为产前诊断，其中单绒毛膜单羊膜囊（monochorionic monoamniotic, MCMA）双胎3例，单绒毛膜双羊膜囊（monochorionic diamniotic, MCDA）双胎19例，三胎妊娠合并无心畸形1例［为双绒毛膜三羊膜囊（dichorionic triamniotic triplet, DCTA）］。1例系早孕在本院建卡产检患者，其余22例均为外院超声有异常转入本院确诊。其诊断孕周及分期见表2。本资料中诊断孕周最早11周，最迟32周，中位孕周20+2周；其中9例在孕11～14周确诊，9例在19～26周，5 例在 28～32周。23例TRAP患者中Ia期8例，II a期12例，II b期3例。

2.2 泵血胎孕期处理及妊娠结局

23例TRAP的孕期处理及妊娠结局详见表2。8例Ia期，7例期待治疗，1例直接终止妊娠。12 例II a期，3例选择射频消融减胎4例，1例期待后引产，8例直接终止妊娠。3例II b期，1例选择射频消融减胎，2例直接终止妊娠。5例28～32周诊断者均为I a期。4例射频消融减胎患者均进行了羊膜腔穿刺产前诊断，期待治疗中只有2例同意行产前诊断。

2.2.1 射频消融减胎妊娠结局 4例TRAP选择射频消融减胎，其中1例（序号15）虽然羊水核型及基因芯片未见异常，但术后随访1+个月，发现泵血胎骨骼系统发育落后4+周，于孕30周引产；1例孕31+3周未足月胎膜早破，于32周顺产；另2例仍在随访中，泵血胎宫内生长良好。

2.2.2 期待治疗妊娠结局 8例TRAP病例行期待治疗，7例Ia期随访中泵血胎情况良好（序号10、22病例随访中发现无心胎血流自然阻断），已分娩4例，均剖宫产，分娩孕周为36+1～39周，新生儿随访生长发育良好。另3例在随访中，泵血胎宫内生长良好。II a期1例，期待治疗3周后引产。

2.2.3 产前诊断结果 6例TRAP行羊膜腔穿刺，羊水核型和芯片检查均未发现异常。

表2 23例TRAP病例基本情况

3 讨论

3.1 TRAP病因及预后

病因目前仍不清楚。目前有两种假说：①早期胚胎发育过程中胎盘深部血管吻合导致无心畸形。两胎之间动脉压不平衡时，动脉压高的胎儿（供血儿，即泵血胎）将血液反向注入动脉压低的胎儿（受血儿，即无心胎）[4]。这是被广泛接受的“双胎间动脉反向灌流”机制[5]。受血儿的血液很少发生氧合，低氧血症导致脑、心脏和上肢结构不同程度的发育异常而发育成无心胎。②双胎中的一个胎儿在胚胎早期出现原发缺陷，导致心脏发育异常。其中正常的胎儿通过动脉-动脉灌注将血注入无心畸形胎儿，但该血管吻合与无心畸形无必然联系[4]。文献报道TRAP患者中，泵血胎有一定染色体异常的发生率[6]。本研究中遗传学检查未发现异常，也有学者有类似报道[3]。分析检查例数少是其重要原因，但也从一方面反映了TRAP的发病机制不是直接由遗传因素造成。

本研究资料显示，TRAP全为自然受孕者（唯一1例辅助受孕者也是一个胚胎自然分裂后形成的双绒三羊三胎）。这也许能为其发病机制研究提供方向。

3.2 TRAP诊断

TRAP产前诊断主要靠超声。诊断要素是：① 双胎中一胎形态、结构发育正常；②另一胎心脏缺如或无功能（无心胎），该胎儿可有胎动及生长，但无明确分化发育的胎头及躯干，可伴有上下肢发育畸形；多普勒超声血流检查发现存在反向动脉灌注入无心胎，该血流来自泵血胎[7]。常误诊为双胎之一死胎。本资料数据显示TRAP早中孕期诊断率可达78.3%（18/23）。实际上9 例在 19～26 周诊断的 TRAP，1例在 9周、4例在11～14 周就发现超声异常，而5例晚孕期诊断的TRAP，1例在 11～14周、3例在21～25周就发现超声异常，但都误以为死胎延误诊断。因此，理论上TRAP是可以早期诊断的（11～14周）。文献报道，TRAP发病率1/35 000[1]，本研究中发生率7.43/万，与本院为省级妇幼保健院、集中收治基层医院转诊孕妇有关（22例由外院转入），但也说明TRAP并不像以前认为的那样少见。提高超声医师和产科医师对TRAP的认识十分重要，可以做到早期诊断，早期转诊，及时治疗。

3.3 临床处理

TRAP预后差，临床处理综合起来3种：宫内干预阻断无心胎血流、期待治疗和终止妊娠。临床处理的关键和难点在于能够准确评估无心胎生长情况和对泵血胎的影响，TRAP分期是目前常用的评价标准。

3.3.1 宫内干预 通过切断无心胎的血流灌注改善泵血胎的围产结局。国内外有多种干预手段的相关报道，但RFA是目前治疗TRAP的首选方法[2]，文献报道表明效果良好[8-9]。

干预指征：如TRAP分期为II a～II b期，即无心胎与泵血胎腹围比值≥50%或（和）出现泵血儿受累症状，需尽快宫内干预[10]。手术时机：我国射频消融减胎技术规范建议尽早实施（大于14 周），但不应超过26周。但具体手术时机的选择要根据临床情况综合决定，国外有孕11～14周射频消融减胎的文献报道[11-12]。

3.3.2 期待治疗 无心胎生长缓慢的病例积极干预还是期待治疗好？国内外有不少相关研究[3,13]，Jelin等[13]报道当无心胎重量≤泵血胎50%时，泵血胎存活率、出生孕周及出生体质量在保守治疗组与RFA组间无差异，他们由此认为严密监测下的保守治疗是无心畸形处理中的安全选择。文献报道，部分TRAP其无心胎血供可自然阻断[7,14]。我国射频消融减胎技术规范规定，TRAP分期为I 期者，都可在严密监测下期待。本研究中，7例期待治疗的I a期患者，随访中妊娠情况良好，已分娩4例，新生儿情况良好，且观察过程中有2 例血流自然阻断（28.6%，2/7）。选择期待治疗的II a其患者最终结局还是引产。

3.3.3 终止妊娠 宫内干预虽然可以改善泵血胎的围生结局，但增加胎死宫内、流产及早产风险，而且既往文献报道存活儿有一定的脑瘫发生率。本研究中，可以进行宫内干预的孕妇都有手术机会，但选择射频消融减胎的孕妇不足三成（26.7%，4/15）。究其原因，就是医患双方对胎儿的远期预后都不确定；其中1例分期为I a期的孕妇选择直接终止妊娠就是最佳诠释。Panciatici等[15]最近一项研究表明，9例射频减胎术后新生儿平均随访14.8个月，并未发生神经系统并发症。该研究结果令人振奋，他们随访的新生儿分娩平均孕周36.7 周，提示脑瘫发生率其实与早产关系密切。因此，如何提高宫内干预技术水平，降低术后并发症，是笔者需要进一步努力的方向。

3.3.4 终止妊娠时机和方式 接受射频消融减胎术的患者其分娩时机和方式取决于产科情况，而期待治疗的TRAP患者目前没有相关指南和专家共识。因为无心胎存在缓慢的反向血流，所以多在孕36～37周剖宫产终止妊娠。期待治疗中血流自然阻断的TRAP患者理论上可以自然分娩，但孕妇及家属因担忧而多主动选择剖宫产，本研究中10号病例就是如此。

3.4 围生期管理

综上所述，通过本研究及文献复习，TRAP的围生期处理重点如下：①重视早中孕期发现的双胎之一死胎，尽量早期诊断。从本研究中发现，TRAP完全可以做到早期超声诊断。如果能早期发现，可及时转诊患者至有条件的胎儿医学中心进行处理。而那些难以早期诊断的TRAP，无心胎大多生长缓慢，不需要宫内干预，妊娠结局良好。②TRAP分期用于临床评估病情、评价是否宫内干预，简单有效，可在临床推广。③期待治疗的终止妊娠时机应个体化处理。

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