妇科术后静脉血栓形成14例临床分析

张淇，王晓玉

静脉血栓是妇科术后常见的一种并发症，严重时能显著影响患者生活质量甚至导致死亡。现回顾性研究和分析本院2016年1月～2016年12月14例妇科手术后发生静脉血栓患者的临床资料，以了解其形成的原因及高危因素、诊治及预防。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月～2016年12月至本院行妇科手术734例，术后14例发生静脉血栓，发病率为1.90%，其中下肢静脉血栓（DVT）13例，肺栓塞（PE）1例。患者年龄27～68岁，平均年龄（53.0±13.5）岁，＞40岁有13例，体重指数（BMI）为19.5～27.4 kg/m2，平均BMI（22.7±2.6）kg/m2，其中恶性肿瘤为9例（宫颈癌5例，卵巢癌2例，子宫内膜癌2例），良性肿瘤5例；3例合并高血压疾病，2例合并糖尿病，2例合并脂肪肝。3例患者术前曾接受过化疗，入院时14例患者凝血功能检查均无明显异常，其中2例患者术前使用了抗凝药物。14例患者中行腹式手术9例，腹腔镜手术5例，其中7例有行双侧盆腔淋巴结清扫术。手术时间17～425 min，平均（231.9±121.2）min，其中10例手术时间＞180 min。4例患者围手术期有输血，7例患者术后使用了止血药物。13例患者术后予以气压治疗，11例为术后10 d内出现症状，平均发病时间（4.5±2.6）d。双下肢出现静脉血栓的有4例，左下肢6例，右下肢4例，其中1例出现肺栓塞。患者均表现为术后诉患肢疼痛伴压痛，下床活动后疼痛加重，其中肺栓塞患者诉有胸痛、呼吸困难等不适。发现静脉血栓形成当天有6例抽查了血浆D-二聚体，均＞3 000μg/L，最高＞2万μg/L。未发生静脉血栓的720例为对照组，发生静脉血栓的14例为观察组。

1.2 诊断方法 下肢静脉血栓患者的确诊方法为彩色多普勒超声检查，肺栓塞患者的确认方法为CT肺血管三维扫描。

1.3 治疗方法 术后对静脉血栓进行明确诊断后，根据患者病情的差异性，继续予以抗感染的同时对14例患者均立即使用了抗凝治疗，并对其下肢抬高，高于心脏水平20～30 cm进行抬高制动，予以硫酸镁冷热湿敷，嘱咐患者绝对卧床休息，以防血栓脱落导致肺栓塞。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用“x±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

14例患者中6例患者转入血管介入科行专科治疗，其中2例行下腔静脉滤器置入术，肺栓塞患者转入呼吸科进一步治疗。所有患者均临床治愈出院，5例患者出院后有继续抗凝治疗。主要的高危因素有高龄、恶性肿瘤、手术时间长、开腹手术、有内科合并症以及术中术后有中心静脉置管，差异有统计学意义（P＜0.05）。其中对照组≥40岁432例（60.0%）、＜40岁 288例（40.0%），观察组分别为 13例（92.9%）、1例（7.1%）；对照组肿瘤良性657例（91.2%）、恶性63例（8.8%），观察组分别为5例（35.7%）、9例（64.3%）；对照组36例（5.0%）存在合并症、684例（95.0%）无合并症，观察组分别为5例（35.7%）与9例（64.3%）；对照组开腹246例（34.2%），腹腔镜474例（65.8%），观察组分别为9例（64.3%）与5例（35.7%）；手术时间≥3 h对照组107例（14.9%），观察组10例（71.4%），手术时间＜3 h对照613（85.1%）、观察组4例（28.6%）；术中术后对照组中23例（3.2%）有中心静脉置管，647例（89.9%）没有中心静脉置管，观察组分别为7例（50.0%）与7例（50.0%），见表1，其中14例患者中13例得到随访，随访时间9～15个月，1例患者因卵巢癌广泛性转移导致多器官功能衰竭而死亡，其余均无病情恶化及复发。

表1 妇科术后静脉血栓形成的高危因素分析[n（%）]Table 1 Analysis of high risk factors for venous thrombosis after gynecological surgery[n(%)]

3 讨论

3.1 概述 深静脉血栓形成是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢，以左下肢较为常见；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。文献显示美国VET年发病率为108/10万，每年有90万例VET发生，其中术后VTE总发病率为2.83%，妇科手术后为2%左右[1]。

3.2 发病原因及高危因素 19世纪中期Vir chow提出了血流缓慢或停滞、血液高凝状态及静脉内膜损伤是下肢静脉血栓形成的主要原因，现已得到公认。下肢静脉血液的回流靠胸腔负压、小腿肌肉的收缩及静脉瓣防止血液倒流来维持，而比如麻醉、术后的卧床都能使肌肉松弛而让血流变得缓慢[2]；目前已有文献[3]证实恶性肿瘤可被视为存在血液高凝状态，由于癌细胞可分泌类组织因子和促凝物质，使得术后更易发生静脉血栓，而高龄、输血以及止血药的使用也会增加血液的黏稠度从而导致血液高凝状态的形成；手术不可避免的会造成静脉内膜的损伤，引起炎性介质的分泌，使血管内膜产生炎性反应，形成附壁血栓[4]。高危因素包括原发性因素和继发性因素。原发性因素主要与原发性高凝状态有关，比如抗凝血酶缺乏（最常见）、高半胱氨酸血症、蛋白C缺乏以及纤溶障碍等。而继发性因素可分为患者自身因素和手术相关因素。自身因素包括年龄、原发病、妊娠、静脉曲张、VTE病史、肥胖以及激素的使用等，其中年龄被认为是VTE发生的独立高危因素，黄荣芳等[5]的研究显示，年龄每增加10岁，术后VTE的风险增加近2倍，年龄大于40岁的患者发病几率明显升高；手术相关因素则包括手术的方式、时间、术后卧床时间等。

3.3 诊断 DVT临床上主要表现为患肢突然水肿、触痛、红斑、发热（T≥38℃）、感觉和活动障碍等，主要体征包括：皮肤颜色变化如苍白、青紫等，浅静脉怒张，皮肤温度低，足背动脉搏动减弱或消失，腓肠肌握痛试验阳性和扪及沿血管的触痛索状物等。而静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现，主要表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血，不明原因的心力衰竭或休克等症状[6]。对于DVT的诊断不能单靠临床表现而确诊，还需要其他辅助检查。最常见的是采用下肢血管加压超声对下肢近端静脉（股总静脉、股浅静脉、股深静脉和腘静脉）和远端静脉（胫前静脉、胫后静脉、腓静脉以及比目鱼肌静脉和腓肠肌静脉）进行检查，如提示静脉管腔内不存在血流信号，超声探头加压，血管腔不塌陷，则可确诊为DVT。循证医学研究表明，敏感性较高血浆D-二聚体定量检测方法结合患者临床表现可有效排除DVT，其阳性率高达98.3%[7]。但是由于多种疾病都会导致血浆D-二聚体升高，对DVT诊断的特异性不高，因此主要用来DVT的排除诊断标准。对于PE主要采用CT肺血管造影、核素肺通气/灌注显影、磁共振肺动脉造影以及肺动脉造影这些影像检查来确诊。

3.4 预防和治疗 VTE的预防主要是术前详细询问病史，术中尽量缩短手术时间，术后尽早下床活动。对于存在高危因素（如高龄、恶性肿瘤、有内科合并症以及VTE病史等）的患者，国际临床实践指南建议可在术前12小时预防性的使用抗凝药物，持续至少7～10 d，推荐使用最高的抗凝预防剂量[8]。王霞的研究结果表明，使用低分子肝素组DVT与PE发生率明显低于对照组，无出血性并发症发生，提示低分子肝素对预防妇科盆腔手术后下肢DVT的形成有效且安全[9]。术后可使用预防VTE的机械装置包括肢体气体加压装置（间歇或连续加压装置）、加压弹力袜等。文献报道联合使用肝素/低分子肝素和机械预防时的血栓发生率较单独使用机械预防降低[10]，因此有高危因素的患者可考虑药物和机械同时使用来预防VTE的发生。一旦确诊为DVT，除了一般处理以外，比如患肢制动、卧床休息，抗凝则是DVT的基本治疗，它可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等[11]。溶栓治疗也是其中的一治疗环节，目的是期望完全恢复下肢静脉机能，尿激酶是溶栓药物最为常用的，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少。但是抗凝、溶栓治疗常仍无法彻底去除血栓，因此还需血栓清除治疗，包括手术取栓、系统溶栓、导管直接溶栓以及经皮机械取栓等方法[12-13]。

综上所述，妇科手术后静脉血栓的发生率高，具有严重的危害，但是对存在高危因素的患者做好预防、及时确诊与迅速的针对性治疗，可有效减少静脉血栓的发生、减轻患者的痛苦。

参考文献

[1] 郎景和,王辰,翟红,等.妇科手术后深静脉血栓形成及肺栓塞预防专家共识[J].中华妇产科杂志,2017,52(10):649-653.

[2] 毛萌,乔玉环,郭瑞霞.妇科术后下肢深静脉血栓形成的病因及预防[J].山东医药,2010,50(12):115-116.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:1556-1558.

[4] 卜鸿翔,王小翠.妇科术后静脉血栓形成的原因分析及对策[J].现代临床护理,2008,7(3):18-19.

[5] 黄荣芳,郭宏亮,张燕萍,等.36例妇科手术后静脉血栓性疾病的临床分析[J].中国医学创新,2014(1):86-88.

[6] 贾西彪,王红静.妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞性疾病诊治及预防的研究进展[J].实用妇产科杂志,2015,3(1):23-25.

[7] 薛文成,万楠,罗军,等.检测血浆D-二聚体在下肢静脉血栓诊断中的应用[J].中华实用诊断与治疗杂志,2007,21(2):113-114.

[8] Farge D,Debourdeau P,Beekers M,et a1．Inter national clinical practice guidelines for the treatment and prophyl axis of venous thmmboembolism in patients with cancer[J]．J Thmmb Haemost,2013,11(1):56-70.

[9] 王霞.低分子肝素与间歇充气加压在预防妇科盆腔术后下肢深静脉血栓形成的临床研究[J].长治医学院学报,2013,27(6):440-442.

[10]黄静,李力.妇科恶性肿瘤围手术期患者深静脉血栓预防措施的系统评价[J].国际妇产科学杂志,2015,42(2):169-174.

[11]中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J].中华普通外科杂志,2012,27(3):235-238.

[12]龚金龙,吴婷竹,朱乃训.急性下肢深静脉血栓形成的治疗[J].中国医药导报,2010(9):156.

[13]汪忠镐,李震.深静脉血栓治疗的商榷[J].中国普外基础与临床杂志,2012,19(11):1149-1151.