益气活血固肾法治疗早期糖尿病肾病临床观察

全世建，邬春莹

广州中医药大学，广东 广州 510405

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是糖尿病主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病(End Stage Renal Disease，ESRD)的主要病因[1]。DN 主要临床表现为肾小球损伤及继发蛋白尿，早期DN肾损伤具有可逆性，一旦进入显性蛋白尿，则肾损害具有不可逆性。目前，西医在控制DN的发生发展上主要采取控制血糖、血压、调节血脂等方法，延缓DN的进展，但不能逆转这一病变过程。中医学认为该病以气阴两虚为本，兼瘀热湿毒为标。笔者确定了益气活血固肾治疗方法，并拟定益气养阴、固肾摄精、活血清热的益气降糖固肾汤，对早期糖尿病肾病进行治疗，观察其临床疗效及安全性，结果报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 参照《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》[2]制定标准。有明确的糖尿病病史，早期DN即DNⅢ期：6月内连续2次尿白蛋白排泄率(UAER)＞20 μg/min 或 30～300 mg/24 h。

1.2 排除标准 ①Ⅰ型糖尿病患者；②其他原因如高血压导致的继发性肾损害者；③糖尿病合并急性并发症者；④身体及心理状态(婴幼儿、未成年人、高龄人、精神病、恶性肿瘤者、心力衰竭者等)不适合参加本研究者；⑤妊娠或哺乳期及近期有妊娠计划的妇女；⑥同期采用其他中药治疗，影响疗效判断者。1.3 一般资料 本研究共选取2014年1月—2016年12月在广州中医药大学第一附属医院内分泌门诊就诊的早期DN患者，共150例。按随机数字表法分为2组。对照组74例，男38例，女36例；年龄45～65岁，平均(48.43±5.88)岁；病程5～11年，平均(7.47±1.83)年。治疗组76例，男37例，女39例；年龄46～67岁，平均(48.62±5.93)岁；病程5～12年，平均(7.56±1.86)年。2组性别、年龄、病程等基本资料比较，差异均无统计学意义(P＜0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 对照组 予一般治疗(包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重等)，控制血糖(格列喹酮，每次30 mg，每天3次；阿卡波糖，每次50 mg，每天3次)和降压(盐酸贝那普利，每次10 mg，每天1次)，纠正脂质代谢紊乱(阿托伐他汀钙片，每次20 mg，每天1次)，具体剂量和用法根据患者血糖、血脂情况进行调整。

2.2 治疗组 在对照组治疗方案的基础上加用益气降糖固肾汤，处方：黄芪30 g，益智仁15 g，黄连、大黄、水蛭各5 g，牛大力10 g。饮片统一由广州中医药大学第一附属医院中药房提供，将上药先加水约1 200 mL浸泡30 min，武火煎煮10 min，文火煎煮20 min，每剂煎煮2次，取药液约300 mL，分早、晚2次温服，每天1剂。

2组均连续治疗3月。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①生化指标：空腹血糖(FBG)，糖化血红蛋白(HbA1c)，胆固醇(TC)，甘油三酯(TG)，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)；②肾功能指标：包括血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、尿微量白蛋白(mAlb)、肾小球滤过率(eGFR)、胱抑素C(Cys-C)；③安全性指标：治疗期间每半个月检测血分析、肝功能和肾功能，评价治疗可能引起的不良反应。

3.2 统计学方法 数据分析采用SPSS20.0统计分析软件，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表标(%)，组间比较采用χ2检验。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]制定的疗效标准。显效：中医临床症状和体征显著改善，mAlb或24 h尿蛋白定量下降＞40%；有效：中医临床症状和体征改善，mAlb或24 h尿蛋白定量下降＜40%；无效：中医临床症状和体征无明显改善，mAlb或24 h尿蛋白定量较疗前无变化或升高。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。本研究以mAlb为标准，采用随机尿，用肌酐比值报告排除率。

4.2 2组临床疗效比较 见表1。总有效率治疗组81.6%，对照组67.6%，2组临床疗效比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2组治疗前后血糖、血脂指标比较 见表2。治疗后，治疗组血糖指标FBG、HbA1c，血脂指标TC、TG、HDL-C、LDL-C分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。

4.4 2组治疗前后肾功能指标比较 见表3。治疗后，治疗组SCr、BUN、mAlb、eGFR、Cys-C分别与对照组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗组优于对照组。

4.5 不良反应情况 2组治疗过程中血分析、肝功能均未出现异常。

表2 2组治疗前后血糖、血脂指标比较(x±s)

表3 2组治疗前后肾功能指标比较(x±s)

5 讨论

DN的确切发病机制至今尚未阐明，可能包括了遗传、糖脂代谢紊乱、氧化应激、血流动力学改变，血管活性物质等多种因素作用的结果，早期糖尿病肾病期，又称持续微量白蛋白尿期，eGFR开始下降，肾脏病理出现肾小球结节样病变和小动脉玻璃样变，出现微量白蛋白尿。如果在这一时间，通过药物干预减少微量白蛋白尿排出，可延缓肾脏病进展。患者一旦出现持续性大量蛋白尿，病情往往不可逆转，直至终末期肾衰竭。中医学理论将DN归属消渴、尿浊、水肿、虚劳等病症范畴。认为该病的基本病机以气阴两虚为主，贯穿于疾病的始终，并逐渐形成与瘀、热、湿病理产物等同时并存的特点[4]。只针对糖尿病肾病病机本虚或标实的某个环节治疗，很难取得较好疗效。发挥方剂多靶点综合优势可能会取得理想效果。我们在前期研究的基础上，针对该病机确定了益气活血固肾治疗方法，并拟定了相应的方剂益气降糖固肾汤，该方根据《内经》“复方”理论，将经典名方黄芪汤、大黄黄连泻心汤及抵当汤组合变化而成。方中黄芪补气健脾，利水消肿，为君药，针对该病本虚特点；益智仁、牛大力益肾固精为臣药，加强君药扶正作用；黄连、大黄泻下清热解毒，水蛭活血化瘀为佐药，针对瘀热互结的病机特点。全方标本兼顾，共奏益气养阴、补肾助阳、化湿解毒活血之功。本研究结果显示，在一般治疗和对症干预的基础上，加用益力降糖固肾汤内服治疗3月后，治疗组FBG、HbA1c、LDL-C与对照组相比，组间有显著差异，提示益气活血安肾汤能较好地改善糖尿病患者糖、脂代谢紊乱；治疗组SCr、BUN、mAlb、eGFR、Cys-C等肾功能指标与对照组相比，也有显著降低，提示该方能降低DN患者尿蛋白，减轻肾损伤，可以延缓DN进展，起到了稳定病情的作用。

［参考文献］

[1]Rui Xue，Dingkun Gui，Liyang Zheng，et al．Mechanistic Insight and Management of Diabetic Nephropathy：Recent Progress and Future Perspective[J]．J Diabetes Res．，doi：10．1155/2017/1839809．

[2]中华医学会糖尿病学分会．中国2型糖尿病防治指南(2013版)[J]．中华糖尿病杂志，2014，6(7)：447-488．

[3]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[M]．北京：中国医药科技出版社，2002：233-237．

[4]中华中医药学会糖尿病分会．糖尿病肾脏疾病中医诊疗标准[J]．世界中西医结合杂志，2011，6(6)：548-552．