Endobutton袢钢板与钩钢板固定NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果比较

骆渊城 华贤章 王奎 吴美平 王立祚 杨威 朱滨

[摘要] 目的 對比分析Endobutton袢钢板与锁骨钩钢板在治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折时的临床效果。 方法 回顾分析2012年7月～2016年9月恩施土家族苗族自治州民族医院骨伤科住院的61例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者（采用Endobutton袢钢板或锁骨钩钢板固定）的临床资料，根据治疗方法的不同将其分成A组（27例，采用Endobutton袢钢板固定）和B组（34例，采用锁骨钩钢板固定），对比分析两组患者的手术出血总量、手术时间、治疗总费用、手术相关并发症、手术前、手术后视觉模拟评分（VAS）和Constant评分等情况。 结果 所有患者均随访12个月，手术时间A组稍长于B组，而A组出血量、伤口长度、并发症低于B组，差异有统计意义（P < 0.05）；两者费用比较差异无统计意义（P > 0.05）。术前及术后12个月两组患者VAS评分及Constant评分的优良率比较差异无统计意义（P > 0.05），而术后1、3、6个月，A组优良率明显高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 Endobutton袢钢板手术并发症发生率低、术后更加美观，患者恢复快、痛苦小，且无需二次手术，更值得在临床上应用。

[关键词] 锁骨远端骨折；分型；肩关节镜；固定

[中图分类号] R683.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0080-04

Clinical effect comparison of Endobutton plates and clavicular hook plates for treatment of NeerⅡ distal clavicle fractures

LUO Yuancheng HUA Xianzhang Wang Kui WU Meiping WANG Lizuo YANG Wei ZHU Bing

Department of Orthopedics， the National Hospital of Enshi Atonomous Prefecture， Hubei Province， Enshi 445000， China

[Abstract] Objective To compare and analyze the clinical efficacy of Endobutton plates and clavicular hook plates in treating NeerⅡ distal clavicle fractures. Methods The clinical data of 61 patients with NeerⅡ distal clavicle fractures in the National Hospital of Enshi Atonomous Prefecture from July 2012 to September 2016 were collected and divided into Group A （27 cases， adopted Endobutton plates fixation） and Group B （34 cases， adopted clavicular hook plates fixation）. The intraoperative blood loss， the duration of surgery， total cost for treatment， surgery-related complications， visual analogue scale （VAS） scores and constant scores before and after surgery were compared between the two groups. Results All patients were followed-up for 12 months. The operation time in Group A was slightly longer than that in group B， while the intraoperative blood loss， the length of the wound and complications in Group A were lower than those in Group B （P < 0.05）. The comparison of average cost between the two groups had no statistical significance （P > 0.05）. The comparison of the excellent and good rate of VAS and Constant scores between the two groups of patients before and 12 months after surgery had no statistical significance （P > 0.05）. However， the excellent and good rate in Group A was obviously higher than that in Group B at 1， 3， and 6 months after surgery， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Endobutton plates are characterized by low incidence of surgery-related complications， more beautiful after surgery， rapid recovery， small pain and without the need of a second surgery， which is more worthy for clinical application.

[Key words] Distal clavicle fracture； Classification； Shoulder arthroscopy； Fixation

锁骨远端骨折约占锁骨骨折的15%，多因直接暴力引起[1]。根据患者伤情治疗方式不同，但Neer II型骨折因喙锁韧带断裂，骨折极度不稳定，骨折容易移位及不愈合，应行手术治疗[2]。手术包括开放手术锁骨钩钢板固定及关节镜下Endobutton袢钢板固定等方式。故本文将比较它们之间的临床效果，为临床工作提出一些的理论依据。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析2012年7月～2016年9月湖北省恩施州民族医院骨伤科住院的61例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者（治疗方式肩关节镜下Endobutton袢钢板固定或切开手术锁骨钩钢板固定）的病例资料。根据治疗方式不同，将其分成A组（Endobutton袢钢板固定）和B组（锁骨钩钢板固定）。两组患者的临床资料之间差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准 ①有明确暴力外伤史；②骨折类型：锁骨远端骨折，NeerⅡ型；③治疗时机：伤后3周内手术；④手术方式：肩关节镜下Endobutton袢钢板或切开手术锁骨钩钢板固定。

1.2.2 排除标准 ①有患侧偏瘫、神经损伤、同侧肩袖损伤等影响功能恢复的合并症；②病理性骨折；③合并脑外伤、胸外伤等，需多科、多次手术，严重影响治疗费用及效果者；④不能配合治疗或其他原因拒绝参与研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 A组 患者全麻，沙滩椅位，头部偏向对侧，消毒铺巾。手术冲洗用3000 mL生理盐水（加肾上腺素1 mg）[3]，使术野清晰。在关节镜下先探查是否合并肩袖损伤等情况；再通过前部通道置入关节镜至喙突基底部，清晰显露喙突；确定锁骨骨折部位后，在其内侧2 cm左右做1.5 cm长切口，显露锁骨上表面，在前交叉韧带定位器辅助下从锁骨向肩胛骨的喙突基底部钻4.5 mm的骨隧道；在肩关节镜下置入牵引线，通过牵引线牵拉Endobutton袢钢板至骨隧道表面；助手下压骨折近端，复位骨折后，术者拉紧缝线，牢靠固定骨折，并透视确认。术后患肢三角巾悬吊3～4周，患肩做钟摆样运动。骨折有连接后加强功能锻炼。

1.3.2 B组 患者颈浅+臂丛神经阻滞麻醉，仰卧位，肩下垫高，消毒铺巾。自肩锁关节向锁骨近端做8～14 cm长切口。暴露锁骨中远段和肩峰，清理骨折端，冲洗伤口。复位骨折，用克氏针临时固定。选取合适的钩钢板，适当塑形。将钢板钩端自肩锁韧带后缘插入肩峰下，骨折近端螺钉固定。透视确认后，取出克氏针，修复肩锁韧带、关节囊及术中切断的肌肉锁骨附着点，均未修复喙锁韧带。术后患肢三角肌常规悬吊2周，2周后肩关节保护性活动，愈合前避免负重。锁骨愈合后取出内固定。

1.3.3 术后随访 患者术后1、2、3、6，12个月复查。做锁骨的正位片，观察骨折情况，并指导患者行恰当的功能锻炼。

1.4 术后评估标准

记录手术的一般情况，包括术中出血量、手术时间、切口长度、住院费用（B组包括植入和取出内固定的费用）、并发症情况（不包括关节疼痛及活动受限）。采用视觉模拟评分（VAS）[4]，评价肩关节疼痛情况，总分10分，将其分成四个等级，优：0～2分；良：3～5分；中：6～8分；差：>8分。采用Constant评分标准[5]，评价肩关节功能情况，总分100分，将其分成四个等级，优：≥90分，良：80～<90分，一般：70～<80分，差：<70分。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有統计学意义。

2 结果

2.1 一般情况比较

A组患者的手术时间稍高于B组，而出血量、伤口长度小于B组，两组比较差异有统计意义（P < 0.05）。B组在6～13个月，平均（8.41±1.725）个月取出内固定，两组的费用比较差异无统计学意义（P > 0.05）。A组未出现并发症，B组发生并发症6例，其中肩峰下骨溶解2例，肩关节撞击综合征1例，均在取出内固定后疼痛症状逐渐减轻；锁骨再发骨折1例，行手法复位，八字绷带固定，骨折顺利愈合；内固定松动1例，行肩关节制动，骨折愈合；脂肪液化1例，行清创后治愈。A组的并发症发生率低于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 患者VAS评分

患者VAS评分、术前优良率均较低，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而术后1、3、6个月时A组优良率高于B组，差异有统计学意义（P < 0.05）。术后12个月时两者均有较高的优良率，比较差异无统计意义（P > 0.05），但B组仍有2例遗留明显的疼痛。见表3。

2.3 患者Constant评分

患者Constant评分，术前优良率均很低，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。而术后1、3、6个月A组的优良率显著高于B组，差异有统计意义（P < 0.05）。术后12月大部分患者肩关节均有较好的功能，优良率比较差异无统计学意义（P > 0.05），但B组仍有3例遗留明显的肩关节功能障碍。见表4。

3讨论

锁骨远端骨折占身体骨折的比例不足1%，不是最高发骨折之一。但随着严重交通事故及建筑坠落事故的增加，锁骨远端骨折明显增多。而锁骨远端在肩关节发挥正常功能过程中有相当大的作用[6]，因此锁骨远端骨折越来越受到重视。依据目前最常用的Neer分型方法[7]，锁骨远端骨折分3型，Ⅰ～Ⅲ型，喙锁韧带功能完好，多为稳定性骨折，往往只需行保守治疗，骨折一般能顺利愈合，功能一般比较理想[8]。而Ⅱ型骨折合并有喙锁韧带的损伤，粗而强有力的喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）与锁骨一起起到悬吊上肢的功能。因此骨折后，在上肢重力、周围肌肉的牵拉及肩胛骨旋转力等共同作用，骨折端极不稳定。保守治疗大部分会出现骨折不愈合，严重影响患侧肩关节上举及外展活动，效果相当差[9]。因此目前临床上常建议手术治疗，手术方式有钢丝张力带固定、锁骨钩钢板及肩关节镜下Endobutton袢钢板固定等，他们各有优势，具报道有不同的临床疗效。

张力带固定是以前最常用的固定方式，虽然其损伤小，费用便宜，但固定效果差，患侧肩关节需要长时间制动，关节僵硬、肩周炎发生率较高，并且可能发生克氏针及钢丝断裂、松动移位等严重的并发症[10]，目前该方法已较少使用。以前也有采用髓内固定[11]，固定效果较好，但内固定穿入肩锁关节，术后肩关节功能恢复差。也有报道采用铆钉韧带止点重建[12]、喙锁螺钉固定[13]等治疗方式，但单独使用效果差。锁骨钩钢板应用于临床后，因其设计及固定优势，逐步替代其他方式广泛应用于锁骨远端骨折[14]及肩锁关节脱位[15]等肩锁关节周围损伤。

锁骨钩钢板能较好的贴附肩峰下面及锁骨上表面，并且通过杠杆原理，向下加压骨折端，起到复位及牢靠固定的作用，能促进骨折及韧带的愈合，术后患肩可早期功能锻炼[16]，肩关节功能恢复较好。但随着其应用的增多，出现了一定的并发症，包括关节疼痛、活动受限、撞击综合征、骨溶解等[17-18]，故在骨折愈合后应尽早取出钢板[19]，但钢板取出增加额外费用及痛苦。随着关节镜技术逐步成熟，关节镜下Endobutton袢钢板固定渐渐兴起，用在肩锁关节脱位及锁骨远端骨折，通过临床应用发现有着明显的优势[20-22]，包括损伤小、并发症少、功能恢复较好，但手术的学习周期更长，并且可能出现锁骨隧道劈裂或应力骨折等并发症。目前在Endobutton袢钢板固定的基础上又发展出Tightrope固定方式[23]及多钉固定方式[24-25]，据报道有其不同的优势，但仍需较长时间的临床观察。

综上所述，虽然锁骨钩钢板与Endobutton袢钢板固定均有着较高治愈率，但Endobutton袢钢板固定手术创伤更小，失血更少，恢复更快，功能恢复更好，治疗更有优势，在有开展肩关节镜条件及具有相关技术的医疗机构更值得推荐应用。

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（收稿日期：2017-11-03 本文编辑：刘学梅）