不同心血管疾病风险积分系统预测老年人群10年期心血管疾病风险的差异

施美芳， 沈逸枫， 沈隽霏， 王蓓丽， 郭 玮， 李 钢， 潘柏申

（1.上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心检验科，上海 201900；2.复旦大学附属中山医院检验科，上海 200032）

根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）的报道，心血管疾病目前居全球死因的首位，2012年全球约有1 750万人死于心血管疾病，占全球死亡总数的31%[1]。在我国，目前估计全国有心血管疾病患者2.9亿，而且心血管疾病患病率处于持续上升阶段；在老年人群中，心血管疾病的发病率更高；2014年农村、城市的心血管疾病死亡率分别为295.63/100万和261.99/100万；农村居民心血管疾病死亡数占疾病死亡总数的44.6%，城市居民占42.5%[2]。由此可见，心血管疾病对人类的健康有着极大的威胁，尤其对于老年人。

由于心血管疾病的风险因素十分复杂，同时心血管疾病发病过程缓慢，潜伏期较长。因此需要有方法对心血管疾病的风险进行评估，再进行合理干预，以达到预防心血管事件发生的目的。从20世纪70年代开始，多个国家和地区开展了大规模的心血管疾病风险因素的研究，并先后推出了多个心血管疾病风险评估系统，如Framingham风险积分系统[3]、Reynolds风险积分系统[4-5]、SCORE风险积分系统[6]、QRISK2风险积分系统[7]等。随着研究的深入，这些风险评估方法也在逐步完善。在我国，虽然“十二五”期间建立了中国人群缺血性心血管疾病（ischemic cerebral vascular disease，ICVD）简易评估工具[8]，但其年龄适用范围较窄（35～59岁），并不适用于60岁以上老年人的心血管疾病风险评估。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中的动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）风险分层建议基本沿用了2007版的分层方案[9]，但纳入了更多的风险因子，同时也提供了更易定量的危险分层彩图。

本研究选取上海市宝山区友谊社区（简称友谊社区）60岁以上老年人作为调查对象，旨在调查上海市社区老年人群的心血管疾病流行病学特点，评估不同心血管疾病风险评估系统对于该社区老年人群心血管疾病风险预期是否存在差异。

1 材料和方法

1.1 研究对象

本课题组于2014年建立了由6 120名60岁以上老年人组成的上海市宝山区友谊社区随访队列，共计9个调查点。使用统一的流行病学调查表，获取其年龄、性别、吸烟情况、糖尿病史以及心血管疾病发病情况等基础信息；同时测量入组人群的身高、体重、腰围、臀围、收缩压。以坐姿方式采集所有对象空腹（禁食12 h以上）静脉血，以1 760×g离心分离血清，冻存于-80 ℃。本研究随机抽取了9个调查点中的2个调查点，共入组1 983名老年人，其中男824名、女1 159名，年龄60～93岁。

1.2 实验室检测

采用cobas C702全自动生化分析系统（瑞士罗氏公司）及配套试剂、校准品检测血清总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、高敏C反应蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。质控品由美国伯乐公司提供。检测前保证质控结果在控（Westgard多规则：13s和22s）。

1.3 方法

1.3.1 统计基线情况 汇总各项流行病学调查资料及生化指标检测结果，对友谊社区老年人群的基线心血管疾病发病情况及各主要传统风险因子水平作描述。

1.3.2 计算并比较各心血管风险评估系统间的差异 （1）Reynolds风险积分系统计算公式[3-4]：Reynolds风险积分（女性）=[1-0.986 34exp（B-22.325）]×100%，B=0.079 9×年龄+3.137×ln（收缩压）+0.180×ln（hs-CRP）+1.382×ln（TC×38.67）-1.172×ln（HDL-C×3 8.6 7）+0.8 1 8×（若吸烟为1，若不吸烟为0）；R e y n o l d s风险积分（男性）=[1-0.8 9 9 0e x p（B-33.097）]×1 0 0%，B=4.385×ln（年龄）+2.607×ln（收缩压）+0.102×ln（hs-CRP）+0.963×ln（TC×38.67）-0.7 7 2×l n（H D L-C×3 8.6 7）+0.4 0 5×（若吸烟为1，若不吸烟为0）。（2）Framingham风险积分系统计算公式[5]：Framingham风险积分（男性）（%）=[1-0.889 36exp（B-23.9802）]×100%，B=3.061 17×ln（年龄）+1.1 2 3 7×l n（T C×3 8.6 7）-0.932 63×ln（HDL-C×38.67）+0.654 51×（若吸烟为1，若不吸烟为0）+0.5 7 3 6 7×（患糖尿病为1，无糖尿病为0）+[1.933 03（未治疗）或1.998 81（治疗）]×ln（收缩压）；Framingham风险积分（女性）=[1-0.950 12exp（B-26.1931）]×100%，B=2.328 88×ln（年龄）+1.209 04×ln（TC×38.67）-0.708 33×ln（HDL-C×38.67）+0.528 73×（若吸烟为1，若不吸烟为0）+0.691 54×（若糖尿病为1，无糖尿病为0）+[2.761 57（未治疗）或2.822 63（治疗）]×ln（收缩压）。（3）SCORE风险积分系统[6]：根据《2012年欧洲心血管病防治指南》，查表求得风险比。（4）《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》：《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中的ASCVD风险分层建议根据指南附录中的危险分层彩图得出风险比[9]。因Reynolds风险积分系统和Framingham风险积分系统中TC和HDL-C的单位需由mmol/L转换为mg/dL，所以需乘上系数38.67。收缩压单位为mmHg。在进行风险积分运算时剔除已发心血管疾病（不包括高血压）以及未留取血清检测TC、HDL-C项目而影响风险积分计算的个体，对1 665名受试者进行风险积分计算。

1.3.3 各人群心血管疾病主要风险因子比较 将Framingham风险积分系统[3]、Reynolds风险积分系统（女性[4]、男性[5]）、SCORE风险积分系统[6]、ICVD简易评估工具[8]、QRISK2风险积分系统（QRISK2-2016）[7]建立队列的基线资料与友谊社区老年人群的资料进行比较，主要比较年龄、收缩压、TC、HDL-C、吸烟史、糖尿病史这些心血管疾病风险因子的基线水平。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk检验与Q-Q图对数据作正态性检验，结果显示连续计量资料呈正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验。分类计量资料以率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 友谊社区老年人群心脑血管疾病基线发病情况

在1 983名受试者中，有心脑血管疾病病史的共88例，其中32例（1.61%）发生脑血管疾病事件[缺血性卒中30例（1.51%）、脑出血1例、蛛网膜下腔出血1例]、56例（2.82%）发生心脏疾病事件[心肌梗死2例、心绞痛3例、其他冠心病事件（冠状动脉粥样硬化，冠状动脉支架植入、冠状动脉血运重建等）19例（1.21%）、其他心脏病（安装心脏起搏器、瓣膜置换手术、心律不齐等）32例]。

2.2 主要风险因素水平

友谊社区老年人群由于年龄基线水平较高，因此与年龄相关的风险因子的基线水平处于一个较高的水平，如收缩压、糖尿病患病率等。该人群女性吸烟率明显低于男性（P＜0.05）。友谊社区老年人群基线入组人数及各主要心血管危险因素水平见表1、表2。

表1 友谊社区老年人群主要心血管疾病风险因素流行病学调查结果 [例（%）]

表2 友谊社区老年人群主要心血管疾病风险因素基线水平 （±s）

表2 友谊社区老年人群主要心血管疾病风险因素基线水平 （±s）

性别 例数 年龄（岁） 收缩压（kPa） TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） 体重指数（kg/m2）男性 824 72.07±6.15 19.21±2.57 5.29±1.11 1.43±0.42 24.54±3.31女性 1 159 70.43±7.64 18.71±2.50 5.88±1.16 1.58±0.46 24.55±3.61合计 1 983 71.11±7.10 18.92±2.54 5.63±1.14 1.52±0.45 24.55±3.49

2.3 友谊社区老年人群与各风险积分系统建立队列心血管疾病风险因子基线水平比较

友谊社区老年人群相对于各个风险积分系统建立队列来说，平均年龄处于一个非常高的水平，因而平均收缩压、糖尿病发病率等可能受年龄影响的风险因子也处于一个较高的水平，其HDL-C水平也略高于其他风险积分系统的建立队列。但友谊社区老年人群的吸烟率则相对较低，尤其女性吸烟率接近于0。友谊社区老年人群与各风险积分系统建立队列的主要风险因子基线水平比较见图1、图2。

2.4 心血管疾病风险评估

在1 983名受试者中有部分受试者未留取血清样本或流行病学资料不完整。剔除资料不全者以及已发生缺血性卒中及冠心病事件（已诊断的冠心病，包括心肌梗死、心绞痛、冠状动脉支架植入、冠状动脉血运重建等，但不包括高血压）的受试者后，对1 665名受试者进行风险积分计算。各风险积分系统预期的10年期发生心血管疾病的平均概率见表3。

图1 友谊社区女性老年人群与各积分系统建立队列（女性）的主要风险因子水平比较

图2 友谊社区男性老年人群与各风险积分系统建立队列（男性）的主要风险因子水平比较

参考《2012欧洲心血管病防治指南》，将SCORE风险积分系统计算结果（包括高危地区与低危地区）按“＜1%”、“≥1%且＜5%”、“≥5%且＜10%”、“≥10%”分为4组（低危组、中危组、高危组、极高危组）；Framingham风险积分系统与Reynolds风险积分系统的计算结果也分别参考其分层建议[3-5]按“＜10%”、“≥10%且＜20%”、“≥20%且＜30%”、“≥30%”分为4组（低危组、中危组、高危组、极高危组）。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中的ASCVD风险分层按“＜5%”、“5%且＜10%”、“≥10%”分为低危组、中危组、高危组。各组受试者分布见表4，按各风险积分系统计算结果进行分组的情况见图3。

根据不同心血管风险积分系统分层，Framingham、Reynolds、SCORE（高危地区）3种风险积分系统分层均为低危组的有15例、均为中危组的有34例、均为高危组的有10例、均为极高危组的有129例。3种风险积分系统在对友谊社区老年人群进行评估时仅有11.29%的受试者分组相同，其余88.71%在分组上存在差异。以Framingham风险积分系统的极高危组为例，在648例受试者中，采用Reynolds风险积分系统重新进行分层，181例仍为极高危组、193例为高危组、221例为中危组、53例为低危组。

表3 各积分系统预测友谊社区人群发生10年期心血管疾病的平均风险比 （%）

表4 各风险积分系统分组后受试者分布 [例（%）]

图3 各风险积分系统风险组别分布情况比较

由于《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》的心血管疾病风险分层为低危组、中危组和高危组，因此无法与Framingham、Reynolds、SCORE 3种风险积分系统的分层进行比较。《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》分层分为高危组的共1 337例，采用Framingham风险积分系统重新分层，其中分组仍在高危组、极高危组的受试者为946例，364例分为中危组，27例分为低危组。

3 讨论

有研究表明，美国Framingham风险积分系统研究队列中冠心病的发病风险是我国的5倍[10]，而在我国，脑卒中的发病率是冠心病的3～5倍，其中2/3的脑卒中为缺血性脑卒中[11]。通过友谊社区老年人群基线的发病率可以看出，缺血性卒中的发病率要高于冠心病。在以北京和广州的工人、农民为调查人群的中美心肺血管疾病流行病学合作研究队列中，缺血性卒中的发病率也远高于冠心病[8]，而以Framingham风险积分系统研究队列为代表的绝大部分欧美人群冠心病的发病率都要高于缺血性卒中。通过比较各主要风险积分系统推导队列的主要风险因子基线水平可以看出，友谊社区老年人群与欧美人群存在很大的差异。

本研究采用SCORE、Framingham、Reynolds 3种风险积分系统评估友谊社区老年人群10年期心血管疾病风险，发现不同的风险积分系统用于该社区人群存在非常大的差异。

中国11个省市队列人群心血管病发病前瞻性研究中上海队列20年期的ICVD累计发病率为8.2%[12]。而根据本研究Framingham风险积分系统10年期心血管疾病风险预期计算结果，友谊社区老年人群中约有38%的受试者为心血管疾病极高危人群，但心血管疾病发病率低于预期的发病风险。国外研究也显示，不同的风险积分系统评估同一人群的10年期心血管疾病风险存在明显的差异[13-15]。因此，要评估各风险积分系统用于评估友谊社区人群心血管疾病预期风险的准确性还需要进一步随访研究。

虽然ICVD简易评分工具用于上海人群比Framingham风险积分系统有更好的性能[12]，但由于其适用年龄仅为35～59岁，与友谊社区老年人群的基线年龄不符，因此未进行计算。QRISK2风险积分系统纳入风险因子较为复杂，包括慢性肾病分期、心血管疾病家族史、是否患有类风湿性关节炎、是否有房颤等[16]，由于本研究的受试者上述资料不完整，因此未采用QRISK2风险积分系统进行计算。

随着近年来对于心血管疾病病理生理学研究的不断深入，更多新的心血管风险因子被纳入心血管疾病的评估中，如载脂蛋白（apolipoprotein，apo）A1、apo B、hs-CRP、可溶性细胞间黏附分子-1、纤维蛋白原、糖化血红蛋白、血清肌酐、同型半胱氨酸等[17]。虽然国外开展的大人群前瞻性研究结果显示，apo A1、apo B及apo A1/apo B比值在预测房室管缺损（atrioventricular canal defect，AVCD）和冠状动脉事件时优于传统的TC、甘油三酯、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇等血脂指标[18]，但是它们仍无法取代TC和HDL-C等传统指标在心血管疾病风险评估中的地位。同时，有研究指出，舒张压、ASCVD家族史、慢性肾病、体重指数等风险因素在加入后并不能明显有效地预测10年期ASCVD事件风险[19-21]。由此可见，不仅仅是风险因素越来越多样化，随着生活环境、生活质量以及生活方式的改变，人群的流行病学特点也在发生动态变化。我国的心血管疾病发病率及死亡率正逐年上升，而美国的心血管疾病死亡率则在逐年下降。不仅是发病率，各风险因子总体水平也在不断变化，以英国QRESEARCH研究队列为例，2008年建立QRISK2风险积分系统，至2015年，人群总体肥胖率升高，吸烟率下降，因此对心血管疾病风险的预期公式也不能一成不变。

总而言之，上海市宝山区友谊社区老年人群是心血管疾病高危人群，Framingham、Reynolds、SCORE 3种风险积分系统及《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》中的ASCVD风险分层预测该社区人群的10年期心血管疾病风险存在明显差异。量化心血管疾病风险预期既要做到适用范围广，又要做到个体化的准确评估，任重而道远。

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