永久起搏器心房被动导线置入失败的多因素Logistic回归分析

刘菁晶 林文华 邸成业

传统的右房起搏多采用被动的翼状电极嵌入右心耳梳状肌内，导线置入简单，长期稳定性亦得到证实，故在临床上广泛使用。但被动的翼状电极可选择的起搏位置比较局限，对于心脏结构异常的患者不仅增加手术难度，而且增加术后脱位的风险[1-2]。主动固定导线头端有螺旋固定，因具有充分起搏部位选择的灵活性，而避免了上述弊端。但近期的文献报道，主动心房起搏导线有增加心房穿孔风险[3-4]，再加上费用较高，不如被动导线操作简便等缺点，不宜普遍使用。笔者回顾了本中心近5年所有置入双腔起搏器病例，分析因各种原因置入被动导线失败而改用主动固定导线的患者，旨在探索被动导线置入失败的危险因素，从而有选择性的置入主动固定导线，最大限度的减轻患者负担。

1 资料与方法

1.1研究对象 入选标准：自2011年1月至2016年12月在泰达国际心血管病医院内一科接受新置入双腔永久性起搏器或双腔埋藏式心脏转复除颤器(ICD)的患者。所有患者均符合2010年我国植入性心脏起搏器治疗建议中永久起搏器置入术适应证。

1.2方法 所有患者均常规穿刺左/右锁骨下静脉，按常规方法置入心室导线后再置入心房被动导线，置入困难者均最终由上级最有经验的术者进行手术操作，确认置入失败后更换主动心房导线获得成功，置入失败的原因包括电极头端不能随心耳摆动，电极头端不固定或固定不牢固，电极固有弯度较小不能到位右心耳，术后导线脱位重新复位失败等等。将患者分为被动导线成功组(被动电极组)和失败组(即主动电极组)。

主动电极置入时应用J型钢丝将螺旋电极顶在合适的心房起搏部位，尽可能放置至右心耳，如右心耳不能取得良好起搏感知阈值，则在右房侧壁或低位右房选择合适的起搏感知良好部位，然后旋出螺旋，更换直钢丝，更换过程中电极头端固定，确认无脱位和移位，再次测试心房起搏感知阈值，参数满意后再固定导线。根据两组临床资料分析心房被动导线置入失败而需要更换为主动导线的危险因素。观察分析指标包括：年龄、性别、高血压病史、心房颤动(简称房颤)病史、心脏结构等。

2 结果

共入组患者613例，主动电极组30例，被动电极组583例。其中病窦综合征患者431例，II、III度房室传导阻滞患者113例，肥厚型梗阻性心肌病患者12例，迷走神经性晕厥患者16例，心功能不全或室性心动过速等患者41例。心房导线类型：被动导线型号Medtronic 4574 163例，ST.Jude 1642T 224例，ST.Jude 1944T 153例，Biotronik Solia 53 43例；主动导线型号：Medtronic 5076 6例，ST.Jude 1888TC 13例，2088TC 9例，Biotronik Solia 60 2例。

2.1两组临床资料的比较 主动电极组的患者男性较多，左房及右房室较大, 具有心肌病、心功能不全、阵发房颤病史、心肌梗死病史、心脏结构异常以及具有心外科手术病史的患者均较被动电极组增加(P<0.05)(表1)。

2.2主动电极组被动电极置入失败原因 30例被动电极置入失败者中，由于右房较大电极头端不能达到右心耳者5例(16.7%)，虽到达满意右心耳影像位置，但起搏感知阈值不满意者1例(3.3%)，术中发现电极头端不固定或固定不牢固者4例(13.3%)，术后导线脱位重新复位失败者7例(23.3%)，找不到典型右心耳起搏位置，即心房电极不能随心耳摆动者13例(43.3%)。

2.3多因素Logistic回归分析 右房扩大、严重心功能不全(左室射血分数<0.35)、具有阵发房颤病史和具有心外科手术病史的患者均为心房被动电极置入失败的独立危险因素(表2)。

3 讨论

本研究单因素资料比较显示心房被动导线置入失败的患者较置入成功的患者多有心脏扩大、合并不同类型的心肌病，心功能不全(左室射血分数<0.35)，阵发房颤病史、心肌梗死病史、心脏结构异常以及心外科手术病史。多因素logistic回归分析结果显示，右房扩大、严重心功能不全(左室射血分数<0.35)、具有阵发房颤病史和具有心外科手术病史的患者均为心房被动导线置入失败的独立危险因素。可见，心房被动导线置入失败不受疾病种类的影响，有研究表明[5]，心房导线在不同疾病中置入失败率经统计学处理无显著性差异，说明导线置入失败主要和心房结构以及心房自身因素相关。

表1 两组统计资料单因素对比

注：LVEF：左室射血分数；* 包括房间隔缺损、右位心、二尖瓣脱垂、动脉导管未闭等等;括号内为百分比(%)

表2 心房被动导线置入失败的Logistic多因素回归分析

右房扩大，被动导线放入右房内因弯曲度不够大，不能接近右心耳进入肌小梁；也可由于被动电极头端较软，电极头端与右心耳壁接触不紧密，导致P波振幅不高或起搏阈值不理想。更换主动电极可以自由进行钢丝塑形，调整导线弯度，使得电极达到理想起搏感知部位相对简单。严重心功能不全和曾有阵发房颤的患者，除了同样具有合并右房扩大导致被动电极难以到位的因素外，还可能伴有心房纤维化，心房壁僵硬等原因，导致右心耳不起搏，而需要更换为主动固定导线，在右房内寻找其他可以起搏感知的部位。

对于因冠心病、风湿性心脏病和先天性心脏病等心外科手术后的患者，因手术常常需要切除或结扎右心耳建立体外循环，因此可以理解具有固定弯度和形状的被动心房导线为什么难以到位。另外由于手术疤痕原因，也需要在右房内寻找良好的起搏感知部位而用主动固定导线固定。

因此对于以上患者，置入双腔起搏器时可直接选择主动固定电极。主动螺旋电极虽可固定于心房任何部位，但是为了避免伤及主动脉、右冠状动脉和薄而脆的右房前侧壁而仍以心耳为最理想。但因为心脏结构的复杂性及在胸腔中转位等因素的存在，尤其对心外科手术右心耳曾经切开或切除的患者，目前仍无主动固定导线头端定位的统一标准。目前具有激素释放装置的螺旋电极导线可获得长期、稳定的起搏阈值。

1 Arapoglu M, Celiker A, Ozkan S. Severe tricuspid regurgitation secondary to dislodgement of the atrial loop into the right ventricle: an unusual complication of pacemaker implantation in a young adult[J]. Acta Cardiol, 2012，67(2):235

2 王兴德，陈彬，周丽，等.心房电极导线脱位到心室致反复心室安全起搏一例[J]. 中国心脏起搏与心电生理杂志，2016，30(2)：173

3 Witt CM, Lenz CJ, Shih HH，et al. Right atrial lead fixation type and lead position are associated with significant variation in complications[J]. J Interv Card Electrophysiol,2016，47(3):313

4 杜荣增，姜正南，钱骏，等.心房主动电极导线晚期心脏穿孔一例[J]. 中华心律失常学杂志，2015，19(4)：303

5 耿仁义，朱中林.心房导线植入失败的原因分析[J]. 中华心律失常学杂志，2002，6(2)：97