永久性His束起搏的分型标准及原理初探*

孙育民 连敏 曹宾 张雁 廖德宁 张家友 崔海明 张代富 王肖龙 王骏

理论上永久性His束起搏系真正的生理性起搏[1]。自2000年Deshmukh等[2]临床应用以来，较多文献[3-6]证实其获益明显，我国黄伟剑教授团队在永久性His束起搏的临床推广方面也做了大量工作[7]。笔者根据自己有限的临床实践，结合国内外文献，分析行永久性His束起搏术中腔内标测及术后起搏程控特点，尝试探讨His束起搏的分型标准及原理，为His束起搏的临床应用及程控随访提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 总结2015年8月至2016年3月在本院、上海第二军医大学附属长征医院、上海市浦东新区人民医院及上海中医药大学附属曙光医院行永久性His束起搏的病例。总结分析其腔内标测电图、起搏程控及临床随访资料。

1.2His束起搏电极植入方法 常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉，两次穿刺左侧或右侧锁骨下静脉，在X线透视下送入导引导丝，沿穿刺点切开约3～4 cm，逐层分离至胸大肌前筋膜，再次2%利多卡因麻醉浸润后，沿胸大肌前筋膜分离起搏囊袋备用。沿导丝送入C315专用鞘管(部分心房较大者备选C304指引鞘管)，在导丝指引下将鞘管送入右心室流出道室上嵴处，撤出导丝及鞘管内芯，通过鞘管送入3830电极(Medtronic，USA)，电极头端送至鞘管末梢内稍许(电极头端不出鞘管)，将电极尾端经桥接线连接多导电生理记录仪(GE Pruca4000，USA)。设置10 V电压、1.0 ms脉宽，在高于自身心率10～20次/分的频率下连续起搏，同时回撤鞘管和起搏电极至His束位置(若反复尝试20 min不能到位，则穿刺股静脉送入电生理专用标测电极至His束位置作为指引)，结合起搏电极腔内电图[重点观察起搏状态下起搏信号至QRS波起点距离(SV间期)以及起搏电极上是否存在远场心室波(V)，不起搏状态下His束电位(H)和His束电位至QRS起点距离(HV间期)]，对比起搏QRS图形(pQRS)与自身QRS图形(sQRS)来判断是否到达靶部位。采用美敦力5318起搏分析仪常规测定阈值(His束起搏阈值和内膜夺获阈值)、感知和阻抗，测定值符合要求后在此靶部位以130～150次/分频率起搏(电压设置为起搏夺获阈值)，观察有无文氏现象，以排除起搏电极位于房室结，而非His束部位。如果参数不满意且尝试数次后，则在His束附近尝试His束旁起搏，再不行则改行右室其他部位起搏。按照公司要求方法旋转出起搏电极头端至心肌内(顺时针旋转4～5圈)，并稍回撤鞘管，观察有无His束损伤电流，再次测定上述各项参数。His束起搏电极各项参数符合要求后，按常规方法植入心房或备用心室电极，并按常规测定相关起搏参数。参数达标后，在X线透视下撤出，并切开或撕脱电极鞘管，分别缝扎固定电极导管。

1.3His束电极起搏方式分型判断 根据术中获得参数判断His束起搏方式分为四型：纯His束起搏、纯His束加内膜起搏、His束旁起搏以及His束附近高位间隔起搏。术后通过起搏程控及心电图检查，再次判别His束电极起搏类型。获得理想His束起搏的标准：①His束起搏电极腔内标测图可见His束电位，低电压起搏仅夺获His束，起搏获得的QRS波图形与自身QRS波图像一致，高电压起搏除夺获His束外，还夺获相邻心室肌，QRS起始部产生顿挫(类似预激综合征的δ波)；②HV间期等于SV间期(仅夺获His束时)。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0软件包，符合正态分布的计量资料以均值±标准差表示，术中、术后1个月起搏程控相关参数比较采用独立样本t检验，以P<0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1临床基线特征 14例患者尝试His束起搏，共有3例术中未获得满意参数而放弃(均为大右房、三尖瓣重度返流患者)，改行右室其他部位起搏，术中即刻His束起搏成功率79%(11/14)。11例患者中男性2例，年龄[78±6(68～84)]岁。起搏指征为心房颤动伴慢室率6例、心房颤动伴快室率2例(均曾进行2次心房颤动射频消融术失败，药物控制心室率不佳)，阵发性心房颤动终止后伴有长间歇1例，窦性静止/窦房阻滞1例，Ⅲ度房室传导阻滞1例(His束内阻滞)。左室射血分数0.58±0.07(0.5～0.7)，左心室舒张期末内径[51±9(38～63)]mm。5例合并心力衰竭，行起搏器植入前纽约心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级。合并高血压9例，糖尿病2例，冠心病支架植入术后2例，Evans综合征1例。

2.2His束电极术中及术后起搏参数测定 11例均顺利完成His束电极的植入，术中无急性并发症的发生。所有患者术中His束起搏电极均标测到His束电位。所有患者均植入美敦力双腔起搏器。1例窦性静止/窦房阻滞和1例阵发性心房颤动伴有长间歇患者心房孔插入心房电极，心室孔插入His束电极，未用心室备用电极。其余9例均将His束电极插入心房孔，心室备用电极植入在右室心尖部或间隔部，电极尾端插入心室孔(术后即刻程控关闭起搏器心室安全起搏功能，将起搏和感知AV delay均延长至350 ms)。2例心房颤动伴快室率者，1例植入起搏器后同时进行房室结快径消融阻断房室结传导，1例由于患者术中不耐受，于2周后行房室结消融阻断快径传导。与术中比较，术后1个月感知、起搏阈值不变，阻抗降低，见表1。本组仅有1例在术中标测到His束损伤电流(图1)。

表1 11例患者术中及术后1个月His束电极起搏程控参数

注：术中采用美敦力5318起搏系统分析仪测定参数，起搏阈值测定时脉宽为0.42 ms，术后随访采用美敦力起搏器程控仪测定参数，起搏阈值测定时脉宽为0.4 ms，阻抗前后对比差异有统计学意义(P=0.000)

RVad实为His束通道，纸速100 mm/s

2.3His束起搏分型 术中测定过程中10例获得纯His束起搏加内膜夺获图形(如图2～3)，其中4例获得纯His束起搏图形(如图3B和3C,图4)。1例表现为His束旁起搏图形。术后随访1例仍为His束旁起搏(如图5)，1例表现为His束旁高位间隔起搏(如图6)，9例表现为纯His束起搏加内膜夺获图形(其中4例在低电压时仍可表现为纯His束起搏图形，但因随访时间短，为安全起见将起搏电压仍按标准设置，从而仍表现为纯His束起搏加内膜夺获图形，如图3)。术后获得理想的永久性His束起搏占82%(9/11)。

3 讨论

本组初步研究显示，His束起搏即刻成功率79%，低于国外文献报道92%的成功率[8]，也低于黄伟剑教授的成功率(84.1%，内部交流资料)，在即刻His束起搏成功的患者中，82%的患者达到理想的永久性His束起搏标准，这与术者的学习曲线有关，但这也说明His束起搏可能并非想象中的那么困难，只需少数病例即可度过学习曲线，而获得相对不低的成功率。

置入导引钢丝时剐蹭出右束支传导阻滞，起搏电压由高到低，起搏获得QRS图形逐渐变为与自身QRS图形(右束支传导阻滞)相似，注意短箭头处His束电极腔内图可见远场V波，说明电压降低时His束电极未直接夺获心室。纸速50 mm/s

图21例纯His束加内膜起搏的术中标测图

A图为自身QRS波图形，随着起搏电压增大，由纯His束起搏(B和C图)逐渐变为纯His束起搏加内膜夺获(D图)，C图长箭头处可见起搏信号至QRS波之间有明显等电位线，D图长箭头处则显示等电位线被δ波替代，短箭头处可见继发性ST-T改变。纸速25 mm/s

图3与图2为同一患者，术后程控不同电压，截取部分心电图肢导联

3.1永久性His束起搏电极位置 Han等[9]报道1例交界性早搏患者，通过右冠窦底标测到最佳靶点，起搏夺获的QRS波形与自身交界性早搏QRS图形完全一致，提示在某些部位可以夺获近端传导束。His束位于Koch三角顶端，上与房室结相连，下与左右束支相接，2005年日本学者[10]根据解剖结果，将His束分为三型，绝大多数(80%左右)His束并非裸露，His束区域非常小，永久性His束起搏电极定位在较狭小的部位相对困难，因而其临床应用时间并不长，直至美敦力公司4.1F的主动固定电极 (Select Secure 3830)的问世，并配合C315/C304递送鞘，His束起搏的临床应用才得到更大的发展。至于His束起搏的位置，根据永久性His束起搏患者的影像学重建[11]和部分患者的尸体解剖[12]结果，显示His束电极导管头端定位应在三尖瓣膈瓣上方的膜部室间隔，与右冠窦和无冠窦交界处相望。

3.2永久性His束起搏电极到位方法 由于目标靶点区域狭小，加之三尖瓣的阻挡作用，以及部分患者会存在明显的三尖瓣返流冲击导管，His束起搏操作相对困难，本组病例的术者先将鞘管和电极送至右室流出道下部，采用顺时针转动回撤鞘管，再逆时针固定检验的逐点后撤方法(Zigzag法)，当有一明显跳动落空感(脱出三尖瓣环)时，逆时针转动鞘管并顶住心肌，常可到位。部分心脏重构明显，反复尝试不能到位者，从股静脉送入标测电极，标测到His束后将该标测电极作为靶标。右房明显增大者可尝试C304递送鞘(L69或者S59)。

A图为自身QRS波；B图提示His束起搏电极标测HV63 ms；C图为His束电极起搏，起搏信号与QRS波之间可见等电位线，测定SV为63 ms，与HV相等，且起搏夺获的QRS波图形与自身QRS波图形完全一致；D图提示起搏QRS波宽93 ms，与自身QRS波基本一致；E图(右前斜位)和F图(左前斜位)分别为His束电极植入位置图(白色箭头)。图A/B/C纸速100 mm/s，图D为50 mm/s

图41例纯His束起搏标测图

随着起搏电压的增大，QRS波宽度变窄(A/B/C图，其中A图与C图对比明显)，纸速25 mm/s

图51例His束旁起搏患者术后随访程控不同起搏电压下的体表心电图

3.3永久性His束起搏的临床分型及原理初探 结合文献[13]笔者将永久性His束起搏分为四型，其原理探讨如图7：

Ⅰ型，即纯His束起搏型，条件需符合：①起搏QRS波形与自身QRS波形完全相同；②刺激信号至QRS之间存在等电位线，靶点His束电极在不起搏状态下可见H波，且SV=HV；③起搏阈值测试时，电压由低到高，QRS波宽度则由窄变宽；④起搏时His电极上远场右室波可见；⑤起搏QRS波后无继发性ST-T改变；⑥以130～150次/分频率起搏无房室结文氏现象。

Ⅱ型，即纯His束起搏加内膜夺获型，条件需符合：①低电压起搏仅夺获His束时如Ⅰ型；②高电压起搏后QRS波起始处有预激性δ波，此时SV

Ⅲ型，即His束旁起搏，条件需符合：①起搏QRS波形与自身QRS波形不完全相同，QRS波宽度一般在120～130 ms左右；②起搏时SV

可见起搏时尽管QRS波宽也相对较窄，但随着起搏电压的增大(A和B图)，体表心电图QRS波形无任何变化，并与自身QRS波图形完全不同(C图)，且起搏图形可见继发性ST-T改变(短箭头)。纸速25 mm/s

图61例术后起搏程控提示为His束旁高位间隔起搏图

图中His束(黄色圆圈)被外围相对绝缘层(蓝色柱状体)包裹，红色文字代表该部位被起搏电压所激动，蓝色文字则代表该部位未被起搏电压所激动，红色"+"表示激动范围大小。A代表纯His束起搏，B代表His束起搏加内膜夺获，C代表His束旁起搏，D代表His束附近高位间隔起搏

图7永久性His束起搏可能会出现的4种临床分型及机制示意图

⑤起搏QRS波后继发性ST-T改变；⑥以130～150次/分频率起搏无房室结文氏现象。

Ⅳ型，即His束附近高位间隔起搏，实际上是假性His束起搏，条件需符合：①起搏QRS波形与自身QRS波形完全不同，QRS波宽度较心尖部起搏窄；②起搏时SV

本组11例中，1例由术中的Ⅱ型变为Ⅳ型，其余类型术中和术后无变化，提示部分患者术后电极可能发生微小位移，或者His束电极起搏阈值明显升高。

4 结语

总之，对于有一定心电生理经验的术者，经过短时间的病例操作实践，永久性His束起搏安全、可行。结合术中心腔内标测和起搏图形，对His束起搏进行分类，甄别并追求理想的His束起搏类型(纯His束起搏，或纯His束起搏加内膜夺获)，使患者获得最大的临床血流动力学效应，从而真正地造福患者。

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