邢氏新膀胱理论及实践(附光盘)

邢念增，王明帅

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科，北京 100020)

根治性膀胱切除是治疗肌层浸润性膀胱癌的标准术式，尿流改道是根治性膀胱切除术后的后续步骤，目前大多通过开放手术实施，在较大的医疗中心也可在腹腔镜或机器人辅助下完成。尿流改道可分为非可控性尿流改道与可控性尿流改道。前者有输尿管皮肤造口、回肠通道术、结肠通道术等手术方式，而可控性尿流改道又分原位可控膀胱替代(如原位新膀胱)与异位可控膀胱替代(如经皮可控膀胱、尿液直肠改道等手术)[1]。采用何种尿流改道方式要取决于患者的全身状况、疾病的具体情况、术者的经验和习惯等。目前可控性尿流改道中原位新膀胱应用最为广泛，多采用回肠构建。原位回肠新膀胱构建形式有很多种，如Hautmann新膀胱、Studer新膀胱、T形回肠新膀胱术(T Pouch)、邢氏新膀胱等[2]。本文将重点介绍邢氏新膀胱构建理论基础以及构建方法与技巧。

1 邢氏新膀胱构建的理论基础

早在1993年，HOHENFELLNER等[3]研究犬类的内脏平滑肌发现回肠比结肠伸展性更好。早期的尿动力研究表明回肠构建新膀胱比结肠和胃顺应性好、压力低，在同样的最大容量下，回肠储尿囊内压力明显低，而且回肠储尿囊中黏膜萎缩比大肠更明显，减少了尿液成分的吸收[4-6]。同时结肠及胃均存在肿瘤生长的风险。因此，我们选择回肠作为邢氏新膀胱材料。

原位新膀胱构建原则是储尿囊有充足的顺应性，在充盈尿液的时候保持低压的状态。为了达到这个目的，目前主流做法是将回肠去管化，再折叠呈球形。这个概念最早是在1959年GOODWIN提出的，后来KOCK进一步动物实验验证。研究表明两组均用40 cm回肠构建成球形，一组去管化，一组没有去管化，去管化后新膀胱内压力明显低，没有去管化的新膀胱随着尿液增加，膀胱内压力上升明显；将肠管去管化后构建成球形，折叠的越多，越接近球形的容量，容积越大[7]。因此，我们在构建邢氏新膀胱时采用去管化，然后折叠呈球形。

Studer膀胱最早是STUDER在1989年报道，Studer膀胱应用了一段未去管化的顺蠕动肠管作为输入袢以防止尿液反流，STUDER教授认为一段合适的顺蠕动回肠输入袢能够有效防止患者腹压排尿时尿液反流。这种术式构建方式因更加简单有效、可以不用吻合器、能够适用较短的输尿管，逐渐成为美国应用最广泛的原位新膀胱构建方式。最早Studer膀胱输入袢长约20 cm，后来STUDER教授[8]改进术式认为15 cm左右的输入袢抗返流效果相当。我们在构建邢氏新膀胱时也采用输入袢作为抗返流机制，然而不同的是，邢氏新膀胱采用两个顺蠕动输入袢。采用双输入袢后，术中可以不用过度游离左侧输尿管，左侧输尿管可以与输入袢原位吻合，可以更好地保护左侧输尿管血供。在2013年，STUDER团队[9]回顾分析了74例单侧或双侧输尿管回肠输入袢吻合口狭窄的病例，发现左侧吻合口狭窄率是右侧的2倍，这与左侧输尿管血供受损以及左侧输尿管受压长期慢性缺血有关。我们前期文章报道邢氏新膀胱术患者均无输尿管狭窄[10-11]。

关于输尿管与输入袢的吻合有很多种，主要有两类：一类是抗返流术式，如Le Duc法，输尿管末端乳头法等；一类是非抗返流术式，如Bricker法、Wallace法等。到底采用抗返流还是非抗返流的手术方式，学术上尚有争论。通常认为，抗返流吻合在高压力储尿囊中是有意义的[12]。STUDER等发现影像学上的尿液返流在无菌的低压储尿囊和感染的高压储尿囊中所产生的后果不同，并且由于排尿时腹压同时作用于肾盂、输尿管和储尿囊，可以使压力平衡抵消，其实际的返流率要比影像学上的低。而抗返流吻合口的狭窄发生率比直接吻合法高出2倍多。由于狭窄和梗阻所带来的危害是显而易见的，而抗返流吻合所带来的益处又不肯定，在低压储尿囊前提下，抗返流吻合后期吻合口狭窄对上尿路的危害实际上超过了其抗返流作用对上尿路的保护价值。因此，非抗返流的直接吻合法更受推崇，邢氏新膀胱在构建时采用输尿管与输入袢端端吻合的方式。

2 邢氏新膀胱构建的方法

邢氏新膀胱的具体构建方法如图1，距回盲部约30 cm向近端截取回肠约60 cm，回肠断端用吻合器侧侧吻合。将已截取的回肠近端10 cm移至远端，作为右侧输入袢，之后将中间40 cm肠管去管化，U型缝合后反折缝合成球形。将双侧输尿管末端纵行剖开1.5～2.5 cm与双侧输入袢端端吻合，之后将Pouch与尿道吻合。

邢氏新膀胱术的创新点有：一是术中无需将输尿管穿过骶骨岬前与输入襻吻合，输尿管可以原位分别与输入襻进行端端吻合，这样手术较简便。二是双侧输入襻均以顺蠕动的形式与储尿囊结合，有一定抗返流的作用，防止尿液逆流致肾积水及肾盂感染，能维持正常的上尿路形态与功能。三是由于末端输尿管剖开后直接与肠管吻合，吻合口较宽敞，有效地避免了吻合口狭窄。邢氏新膀胱的膀胱近似球形，维持了膀胱的低压和顺应性。虽然邢氏新膀胱在构建时需要将输入袢的10 cm回肠从左侧移至右侧，但此过程无论开放手术还是腹腔镜手术只需10 min左右的时间，而由于输尿管保持在原位，简化了手术流程，降低了手术难度，更适合腹腔镜下操作[13]。

图1 邢氏新膀胱构建模式图

3 全腹腔镜下邢氏新膀胱构建的技巧

开放手术时，很容易通过无影灯观察到肠系膜血管弓，在腹腔镜下肠系膜血管则很难观察，我们在术中创新性采用另一套腔镜光源系统在背侧照射肠系膜，将腹腔镜光源调暗，能够清晰的看见肠系膜动脉(图2)。超声刀在处理肠系膜血管中有独特优势，能够闭合血管，用慢档效果更好。为清除肠管内的细菌，可向肠管内注入庆大霉素生理盐水或甲硝唑注射液。

图2 腹腔镜下观察肠系膜动脉

恢复肠管的连续性可采用3-0可吸收线连续缝合或用吻合器侧侧吻合。要注意吻合口要足够通畅，否则，术后会出现不全肠梗阻。如图3所示，腹腔镜下用吻合器吻合时，要尽量向上提拉肠管，也可用吻合器连续切割两次，以保证吻合口足够大。

图3 恢复肠管的连续性

A：腹腔镜下吻合器作侧侧吻合，尽量向上提拉肠管；B：吻合器封闭吻合口时，尽量截取少量肠管。

原位回肠新膀胱在手术过程经常遇到的困难，一是新膀胱与尿道吻合口有张力。遇到此情况是可将回肠系膜根部的腹膜打开，向上游离松解系膜。在腹腔镜手术时可通过降低气腹压力，如降至8 mmHg，来减轻吻合的张力。如果依然新膀胱与尿道张力大可将中间40 cm回肠折叠呈U型，再和尿道吻合。文献报道U型Pouch临床效果也是令人满意的[14]。而术前PSA正常的男性患者，可保留前列腺尖部的部分包膜，将新膀胱直接与前列腺包膜吻合，这样不但降低了吻合难度，同时，也有利于保留尿道外括约肌与血管神经束，对术后尿控功能及性功能的恢复有好处。二是腹腔镜下构建膀胱困难。缝合最长的一段是将肠管去管化后，将肠管先“U”字型缝合。我们的方法是先将此约20 cm肠管用3-0可吸收线，间断缝合4～5针，然后由助手提起两端缝线，使之有一定张力，再用3-0倒刺线连续缝合。每缝4～5针时收紧缝线，这样既可缝合得严密，又节省时间。如术中发现所截取的肠管血运不好，要仔细观察其蠕动情况，也可用剪刀减去一小块组织，观察是否有新鲜血流出。若证实血运确实不好时，要果断地切除，以防术后新膀胱缺血坏死。

参考文献：

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