高血压脑卒中康复患者静息心率与功能预后的相关性分析

邵俊丽，惠 杰

心率作为交感神经激活的一种生物标记[1]，静息心率(RHR)增加是高血压病的一种发病机制，也标志着预后不良[2]，是高血压患者预后的独立预测因子[3]，在预测高血压脑卒中预后方面具有一定的意义[4]。RHR作为影响预后的危险因子之一[5,6]，2011年亚洲高血压人群使用β受体阻滞剂的专家建议中，对于亚洲高血压患者，心率应控制在<70次/分[7]。2015年中国台湾的高血压管理指南根据荟萃分析结果指出，建议将除外阿替洛尔的β受体阻滞剂作为一线药物，尤其适用于心率偏快(≥80次/分)的高血压患者[8]。本文通过对107例高血压脑卒中住院康复患者的临床资料进行回顾性分析及临床随访，观察RHR与日常生活活动(改良Barthel指数)、简易精神状态(MMSE)的关系，以评判患者静息心率对生活自理能力和认知功能的功能预后的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年4月至2016年5月在本院因高血压脑卒中住院行康复治疗的患者选107例。其中男63例，女44例。年龄46～93岁，平均(69.00±10.00)岁。其中包括：急性期(发病1月以内)患者14例，恢复期(发病6月以内)患者48例，后遗症(发病超过6个月)患者45例。绝大多数为初次发病，复发性脑卒中仅4例。入选患者均神志清楚。其中，非糖尿病患者71例，糖尿病患者36例。将所有患者依据入院时RHR的不同水平分为RHR<70次(RHR1组)，70次≤RHR<80次(RHR2组)，RHR≥80次(RHR3组)三组。入选标准：(1)诊断均符合《中国脑血管疾病分类2015》，经头颅CT和/或MRI证实的高血压脑卒中患者；(2)均在我院住院或门诊定期复诊，能积极配合并完成为期6个月的临床随访。排除标准：(1)正在服用甲氨蝶呤、左旋多巴、茶碱类等(除外β受体阻滞剂)对RHR和超敏C反应蛋白(hs_CRP)有影响的药物的患者；(2)伴有感染性疾病、甲状腺功能低下、严重的肝、肾和胰腺疾病的患者。

出入院Barthel指数差值，第1组显著大于第2组和第3组，差异有统计学意义(P<0.05)，入院MMSE量表评分、随访6月后MMSE量表评分，第1组均显著大于第2组(P<0.05)，三组患者MMSE量表评分差值无统计学意义。

表1 入选患者的一般资料

注：与第1组比较*P<0.05

1.2 方法：所有患者入院后，详细询问病史，进行体格检查和常规入院检查，并进行Barthel指数、MMSE量表评分。完善ECG获得RHR值：在测量前避免运动、吸烟、饮酒、咖啡，入院后休息至少5分钟后，尽量排除周围环境因素影响下，于安静平卧状态记录12导联心电图，描记1分钟，用平均R_R间期计算出静息心率。临床随访：将患者第一次出院时间作为开始随访时间，在6个月时通过再住院、门诊及电话进行随访。随访内容包括：服用药物及社区康复情况，测定RHR、血压值，并进行Barthel指数、MMSE量表评分，观察指标及评分变化情况。

2 结果

2.1 Logistic回归分析：校正性别、脑梗死、入院RHR等危险因素，发现入院时RHR和随访6个月后RHR是出入院Barthel指数差值的独立影响因子。脑梗死亦是出入院Barthel指数的独立影响因素，且为不利因素，见表2。

表2 出入院Barthel指数的影响因素的Logistic回归分析

2.2 MMSE量表评分：出入院MMSE量表评分差值为≥1者定义为认知功能预后改善。将所有患者按照出入院MMSE分值差值进行分组，对比发现：入院时RHR、随访6个月后RHR、平均RHR、出入院RHR差值与出入院MMSE分值差值无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 患者MMSE分值对比临床资料比较

3 讨论

高血压脑卒中根据病变轻重程度不同，可表现为一时性或永久性的神经功能缺损[9]。多项研究表明[10,11]，要做好脑卒中的防控，应运用生物-社会-心理的现代医疗综合模式，通过现代康复/三级预防的整合医学平台，提供以患者为中心，团队为基础的综合与长期服务，这是推动医疗卫生改革发展和实现医学模式转型的支点。因此，本研究选取依从性良好的康复患者为研究对象比较具有实践意义。

PROGRESS研究[4]发现心率与复发性脑卒中后残疾情况和早期认知功能下降的预后相关，较慢的心率与脑卒中后较好的运动功能预后和认知功能相关。本文绝大多数为初次起病，经过康复治疗6个月后，RHR<70次/分的患者生活自理能力较心率偏快组的患者改善程度较高，与既往研究结论一致。Barthel指数评分改善的患者入院、随访6月后RHR均偏低，本研究证实：慢心率(RHR<70次/分)是Barthel指数改善的独立影响因素。

本研究入选患者基础资料在脑卒中部位、病程长短等影响认知功能的因素方面差异无统计学意义，RHR<70次/分的患者发病时(或者入院时)认知功能受损程度较轻，各组不同RHR患者认知改善程度无明显差异，反映了患者认知功能改善困难。本研究得出，通过控制RHR可使患者发病后认知功能受损程度可能相对较轻。

首先，本研究选取的病例年龄跨度大，样本量较小，研究结果有待更大规模的临床研究证实。其次，本研究由于是回顾性研究，RHR是在尽量排除各种干扰的情况下行12导联心电图测出的，如能用24小时动态心电图将更有说服力。

综上所述，有必要在干预高血压脑卒中患者其他危险因素的同时，重视对RHR的管理，进行相关药物规范治疗和康复训练，以提高患者的生活质量和远期预后。

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