HbA1c水平对急性心肌梗死患者PCI术后心脏功能与MACE发生率及死亡率的影响

顾方方，韦凡平

急性心肌梗死是心内科常见急重症之一，多因心肌长时间缺血缺氧导致急性坏死而致病；该病具有发病急，进展快，病情复杂及死亡率居高不下等特点[1]。近年来经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术已被国内外临床指南推荐作为急性心肌梗死首选治疗方案，在增加心肌血流灌注量，改善心脏功能及降低死亡风险方面效果确切[2，3]。相关临床报道显示，急性心肌梗死PCI术后主要心血管不良事件(MACE)和死亡风险个体间存在较大差异，其中糖化血红蛋白(HbA1c)水平升高被认为是预后不佳预测因子，且与患者临床预后密切相关[4，5]，但这一结果尚未获得医学界广泛认可。本文以我院收治行PCI术急性心肌梗死患者100例作为研究对象，依据术前静脉HbA1c水平分为两组，探讨HbA1c水平对急性心肌梗死患者PCI术后心脏功能、MACE发生率及死亡率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取我院2013年5月至2016年12月收治行PCI术急性心肌梗死患者共100例，依据术前静脉HbA1c水平分为两组，其中A组HbA1c值<8%，而B组HbA1c值≥8%，纳入标准：(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2010年)诊断标准[6]；(2)发病至行PCI术时间<10d；(3)研究方案经医院伦理委员会批准；(4)患者及家属签署知情同意书。排除标准：(1)合并充血性心力衰竭、心肌炎及心肌病；(2)严重感染；(3)肝肾功能不全；(4)血液系统疾病；(5)风湿免疫系统疾病；(6)既往PCI史或冠状动脉旁路移植术史；(7)临床资料不全。每组各50例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法：入选患者均行PCI术治疗；其中冠状动脉造影仪器采用美国GE公司生产Innovo 3000型血管造影仪；首先行Judkins法穿刺置管，采用数字减影法完成冠状动脉造影，以5～6帧/s速度进行图像采集；根据病变严重程度选择适宜类型和大小支架覆盖病变区域；对于出现冠状动脉痉挛应立即给予硝酸甘油(山东圣鲁制药有限公司生产，国药准字H20058649，规格1ml:5mg)0.2～0.4mg注射。

1.3 观察指标：(1)HbA1c检测采用美国BeckmanCoulter公司生产AU6800全自动生化分析仪，送检样本为PCI术前1h采集静脉血3～5ml；(2)心脏功能评价采用Killip分级、NYHA心功能分级、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心房大小(LAd)及左心室射血分数(LVEF)水平，其中超声心动图检测采用美国GE公司生产Vuluson 750Pro彩色多普勒超声诊断仪；(3)随访6个月，记录患者术后MACE发生例数，包括再发心肌梗死、频发室性期前收缩及心源性休克；(4)随访12个月，记录患者死亡例数。

2 结果

2.1 两组患者术后Killip心功能分级比较：A组患者术后Killip心功能分级水平显著优于B组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后Killip心功能分级比较[例(%)]

注：与B组比较*P<0.05

2.2 两组患者术后NYHA心功能分级比较：A组患者术后NYHA心功能分级水平显著优于B组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后NYHA心功能分级比较[例(%)]

注：与B组比较*P<0.05

2.3 两组患者术后LVDd、LAd及LVEF水平比较：A组患者LVDd、LAd及LVEF水平均显著优于B组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术后LVDd、LAd及LVEF水平比较

注：与B组比较*P<0.05

2.4 两组患者随访MACE发生率比较：A组患者随访MACE总发生率显著低于B组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者MACE发生率和死亡率比较

注：与B组比较*P<0.05

2.5 两组患者随访死亡率比较：A组和B组患者随访死亡率分别为2.00%(1/50)，14.00%(7/50)；A组患者随访死亡率显著低于B组(P<0.05)。

3 讨论

流行病学报道，超过70%冠心病患者行空腹血糖检测易导致合并糖尿病发生漏诊；而糖耐量试验尽管可提高检出敏感度，但存在操作复杂、费用较高及等待时间长等问题，难以推广应用[6，7]。已有研究显示，HbA1c属于葡萄糖与血红蛋白结合形成复合物，糖尿病患者血液中该蛋白水平多>8%，具有无需空腹、生物学变异性低及检测准确性高等优势[8，9]。故HbA1c近年来已被广泛用于急性心肌梗死二级预防评估，但其与患者临床预后间相关性仍无明确定论。

本文结果，A组患者术后Killip心功能分级水平和术后NYHA心功能分级水平显著优于B组(P<0.05)，提示HbA1c水平提高可对行PCI术急性心肌梗死患者术后心脏功能恢复产生不利影响。其中Killip心功能分级可用于急性期心脏功能衰竭评价和远期预后预测；而高HbA1c水平患者术后NYHA分级较低HbA1c水平者显著增加则进一步说明患者出院后心脏功能恢复效果欠佳[10]。

本文结果，A组患者LVDd、LAd及LVEF水平均显著优于B组(P<0.05)，表明行PCI术急性心肌梗死患者术前HbA1c水平增加可能导致术后心脏舒缩功能持续下降；同时急性心肌梗死患者术前高HbA1c状态亦提示机体血糖水平异常已维持较长时间，而高血糖则是公认心血管意外发生主要独立危险因素；部分学者报道提示，餐后2h血糖亦可用于心血管意外发生风险预测[11，12]；故本文认为降低HbA1c可在一定程度上减轻心脏功能损伤程度，改善远期预后。

本文结果，A组患者随访MACE总发生率和随访死亡率显著低于B组(P<0.05)，则证实高HbA1c水平能够导致行PCI术急性心肌梗死患者心血管意外和死亡风险增加；已有研究显示，HbA1c水平可敏感反应近3个月内机体血糖控制状态，故能够独立用于行PCI术患者MACE风险预测[13]；目前已知血糖水平异常可持续刺激心血管系统，导致神经内分泌系统紊乱[14]。

综上所述，高HbA1c水平可能影响行PCI术急性心肌梗死患者术后心脏功能恢复，导致MACE和死亡风险上升。

[1]Jensen CJ, Eberle HC, Nassenstein K, et al. Impact of hyperglycemia at admission in patients with acute ST_segment elevation myocardial infarction as assessed by contrast_enhanced MRI[J]. Clin Res Cardiol,2011,100(7):649-659.

[2]李韶南,李广镰,罗义,等.应激性高血糖对老年急性心肌梗死急诊介入术后心肌灌注及预后的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(17):4830-4833.

[3]王梅,王春梅,王成钢,等.血糖水平与急性前壁心肌梗死患者冠状动脉介入术后心功能的关系[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(7):654-656.

[4]Correia LC. Hyperglycemia and risk of acute coronary syndrome_myth or fact?[J]. Cardiology,2012,121(3):153-155.

[5]Kunadian V, Pride YB, Buros JL, et al. Coronary flow reserve varies depending upon the location within the artery it is assessed and the TIMI myocardial perfusion grade: a PROTECT TIMI_30 analysis [J]. J Thromb Thrombolysis,2011,32(4):448-452.

[6]Cicek G, Uyarel H, Ergelen M. et al. Hemoglobin A1c as a prognostic marker in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. Coron Artery Dis,2011,22(3):131-137.

[7]Ndrepepa G, Alger P, Kufner S, et al. ST_segment resolution after primary percutaneous coronary intervention in patients with acute ST_segment elevation myocardial infarction [J]. Cardiol J, 2012, 19(1): 61-69.

[8]池喆,米树华,张晓霞,等.入院高血糖对急性前壁心肌梗死经皮冠状动脉腔内介入术后左心室重构的影响[J].心肺血管病杂志,2015,34(4):202-206.

[9]李彬,王智培,狄浩然.急性心肌梗死患者入院时糖化血红蛋白和血糖水平与接受经皮冠状动脉介入治疗后预后的关系[J].山西医药杂志,2015,44(18):2098-2100.

[10]刘文兵,方快发,张亦辉,等.高血糖对老年急性ST段抬高心肌梗死急诊介入治疗患者心功能及预后的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(2):495-496.

[11]李科,刘俊明,黄文军,等.急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术后早期心室重构及心功能变化相关研究[J].中华实用诊断与治疗杂志,2012,26(7):656-658.

[12]Ma S, Yang D, Zhang X, et al. Comparison of restenosis rate with sirolimus_eluting stent in STEMI patients with and without diabetes at 6_month angiographic follow_up [J]. Acta Cardiol, 2011, 66(5): 603-606.

[13]周剑,张征,白明,等.冠心病合并2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入治疗术后血糖控制水平对预后的影响[J].中国心血管杂志,2011,16(5):371-373.

[14]康铁朵,刘文娴,杨鲲,等.急性心肌梗死患者入院血糖水平对急性冠状动脉介入术后心肌灌注及近期不良心血管事件的影响[J].心肺血管病杂志,2012,31(6):673-677.