碎裂QRS波与急性心肌梗死急诊介入治疗后ST段回落不良的关系

付 蕾，何 浪，钟 诚，孙国建，欣明花，沈法荣

QRS碎裂波(QRS wave group，fQRS)是指出现于或存在于心肌梗死患者常规十二导联心电图中，对应于某一冠状动脉供血区相邻的不同形态的QRS多相波或三相波，除外完全性或不完全性束支传导阻滞，且QRS时限<120ms[1]。fQRS是一种能够预警恶性心律失常、心功能下降的重要的无创心电指标[2]。为研究fQRS与急性心肌梗死急诊介入治疗后ST段(由QRS波群结束到T波开始的平线)回落不良的关系，对在本院行急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死的90例患者进行观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2014年2月至2016年2月期间在本院行急诊经皮冠状动脉介入治疗急性心肌梗死患者90例，参照中华医学会心血管病学分会，《2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[3]，所有入选患者均为ST段抬高型急性心肌梗死确诊病例。观察组50例，男21例,女29例,年龄35～76岁,平均(55.54±17.21)岁。对照组40例，男14例,女26例，年龄40～79岁,平均(59.52±18.63)岁。所有入选患者在年龄、性别、killip分级、左室射血分数、基础性疾病等方面比较差异，无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法：fQRS是常规12导联心电图上对应于某一冠状动脉供血区域相邻的两个或多个导联上出现的各种形式的RSR’波，且QRS间期<120ms(见图1)。根据心电图有无破碎QRS波分为观察组(有破碎QRS波，n=50)和对照组(无破碎QRS波，n=40)。患者入院后查肌酸激酶同工酶(CK_MB)、肌酸激酶(CK)、肌钙蛋白(cTnI)并每隔2h复查。分析两组患者的心电图参数、CK_MB、CK等实验室指标并统计Gensini评分与ST段回落率。仪器设备采用GE MAC1200ST心电图仪检测患者术前ST抬高幅度、术后ST抬高幅度、计算ST段回落率。如下图1所示为患者的12导联心电图。

图1 患者12导联心电图(注：在图1中可看出：QRS波成三相波或多相波，呈现出RSR'型；S波有多个顿挫，Q波有单个顿挫；QRS波的时限<120ms；三相fQRS出现在冠状动脉供血区对应的(V2,V3)2个导联；在不同的导联，fQRS波形态不同。)

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较：观察组患者CK、cTnI、左心室射血分数、QRS间期增量、术前ST段抬高幅度、三支主要血管病变、术前TIM10或1级、术后梗死相关血管恢复TIMI3级指标与对照组患者比较有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床特征与指标比较

注：与对照组比较*P<0.05,**P<0.01

2.2 不同ST段回落患者临床特征比较结果：以ST段回落率<50%为不良标准，90例患者中56例术后ST段回落良好，34例回落为不良，回落不良者QRS间期增量、术后ST段抬高幅度、术前及术后fQRS发生率、术前及术后fQRS导联数均显著高于ST段回落良好者，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 不同ST段回落患者临床特征比较

注：与对照组比较*P<0.05,**P<0.01

2.3 fQRS与ST段回落不良的单因素Logistic回归分析结果：ST段回落不良为因变量，Gensini评分、肌钙蛋白、术前fQRS导联数、术后IRA恢复TIMI3级、胸痛至球囊扩张时间、QRS时限增量为自变量。Gensini评分、cTnI、术前fQRS导联数、术后IRA恢复TIMI3级、胸痛至球囊扩张时间、QRS时限增量与ST段回落不良具有相关关系(P<0.01或0.05)，见表3。

表3 fQRS与ST段回落不良的单因素Logistic回归分析

2.4 fQRS与ST段回落不良的多因素Logistic回归分析结果：术后ST段回落不良为因变量，QRS时限增量、术前fQRS导联数、cTnI、术后IRA恢复TIMI3级、胸痛至球囊扩张时间、Gensini评分为自变量。QRS时限增量、术前fQRS导联数、cTnI、术后IRA恢复TIMI3级、胸痛至球囊扩张时间、Gensini评分与术后ST段回落不良独立相关，见表4。

表4 fQRS与ST段回落不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

ST段抬高型心肌梗死是目前心源性猝死的主要病因[4]。经皮冠状动脉介入治疗方法是通过开通梗死的冠状动脉，挽救心肌，实现有效心肌再灌注，从而达到最短时间内挽救急性心肌梗死患者生命，降低死亡率的主要方法[5]。直接PCI(percutaneous coronary intervention)能将心肌梗死的死亡率降低34%[6]。不可忽视的是接受急诊介入治疗的患者院内死亡率高达10%，对急性介入治疗的短期和长期预后评价是目前备受关注的焦点[7]。随着学者们对无创心电学指标研究的不断深入，发现心电图fQRS与心肌灌注程度、心肌纤维化和瘢痕组织有关[8]。发生机制是心肌梗死发生后其临近心肌组织细胞缝隙连接的数量、位置、功能等均发生变化[9]。引起了心肌不均匀激活和心肌细胞阻抗的变化，导致局部心肌传导连续性中段或延迟，因此能成为准确评估急诊介入治疗后患者心肌再灌注状态的较为简单的、可参考性强的一项心电学指标[10]。为探讨碎裂QRS波与急性心肌梗死急诊介入治疗后ST段回落不良的关系，故对本院90例患者进行了分组对照研究，结果证明术前和术后有无破碎QRS波与急诊介入治疗术后ST段回落不良有相关性。提示QRS碎裂波与行急诊介入治疗的ST段抬高型心肌梗死患者术后ST回落不良有关，急诊PCI术前心电图出现fQRS能够作为ST回落不良的预测指标，值得在临床推广应用。

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