三维适形放疗联合DF化疗方案治疗中晚期食管癌的近期疗效及远期预后生存分析

苏旭军，邵佳，朱晨，刘叶果，张建中

解放军海军安庆医院放疗科，安徽 安庆 246000

食管癌是目前临床常见的恶性肿瘤之一，具有高发病率和高病死率等特点[1]。曾有数据报道，中国食管癌病死率位居全世界第4位，已成为一个严重影响居民健康和生活质量的公共卫生问题[2]。根据以往临床资料可知，大多数食管癌早期患者无明显临床症状，待入院确诊时大部分均已至中晚期，已错失最佳手术治疗时机，对于此类患者，放化疗是其首选的有效治疗手段[3-4]。目前，临床上治疗中晚期食管癌患者常用顺铂（DDP）+5-氟尿嘧啶（FU）化疗（DF）方案以及DDP+多西他赛（PTX）化疗（DP）方案等，但随着治疗时间的延长和应用的逐渐广泛，有学者发现单用一种化疗方案治疗的中晚期食管癌患者仍具有较高的复发率，且其远期预后生存率明显较低，故寻找其他安全有效的治疗方案及药物是目前临床上的研究热点[5-6]。本文通过观察分析84例中晚期食管癌患者的临床资料，旨在探讨三维适形放疗联合DF化疗方案治疗中晚期食管癌的近期疗效及远期预后生存情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年5月至2012年12月解放军海军安庆医院收治的中晚期食管癌患者84例。纳入标准：①均符合2007年世界卫生组织（WHO）中食管癌明确诊断标准[7]；②均属于食管癌中晚期。排除标准：①伴有原发性心、肝、肾、脑等疾病；②除食管癌外伴有其他恶性肿瘤者。84例患者中，男48例，女36例；年龄35～85岁，平均（53.68±9.24）岁；临床分期参照国际抗癌联盟食管癌分期标准[8]：Ⅲb期52例，Ⅳ期32例；疾病类型：髓质型54例，溃疡型10例，腔内型20例；肿瘤部位：胸上段58例，胸中段14例，胸下段12例；低分化16例，中分化42例，高分化26例；仅使用单纯化疗32例，单纯化疗联合三维适形放疗52例。采用回顾性分析法分析纳入本研究的84例中晚期食管癌患者的临床及随访资料，根据治疗方案的不同将患者分为对照组32例和观察组52例，两组患者的性别、年龄、临床分期及疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P﹥0.05），具有可比性，详见表1。

表1 两组患者的基本临床特征

1.2 治疗方法

对照组患者在食管癌常规治疗的基础上予以DF化疗方案[DDP（规格：每支10 mg；用法：75 mg/m2，分3 d静脉滴注）+FU（规格：每支0.25 g，用法：1000 mg/m2，持续静脉滴注 24 h，d1～d4）]进行 2～4周期治疗，28 d为1个治疗周期。观察组患者在对照组的基础上联合三维适形放疗（患者采取仰卧位，通过热塑体膜固定，增强CT扫描模拟定位3 mm层厚。三维重建进入三维适形放疗计划系统，三维适形放疗在模拟CT机下进行定位，扫描范围包括环状软骨上2 cm至第一腰椎下缘，先勾画脊髓、肺等敏感组织的体积，利用射野方向观察视图，在此基础上选择3～5个适形放疗视野，采用6 MV-X射线照射，并以计划靶体积（planning target volume，PTV）为几何中心作为射野中心。常规总剂量为60～70 Gy/30～35 f，放疗6～7周，每周5次，两组患者均4周为1个治疗周期）治疗，且放疗和化疗序贯进行。所有患者治疗结束后均进行出院随访，随访时间1～3年，随访率为100%，生存时间为治疗结束出院日期开始至死亡或随访截止日期为止。

1.3 观察指标

记录并比较两组患者的近期临床疗效及预后生存情况，研究影响中晚期食管癌患者放化疗后预后生存的相关因素。近期临床疗效参照1989年万钧教授提出的食管癌放射治疗后近期疗效评价标准[9]：完全缓解（CR），出院后1个月行相关检查示肿瘤完全消失，相关临床症状及体征较前完全消失；部分缓解（PR），相关检查示已知病灶较前大部分消失，临床症状及体征较前明显好转；疾病稳定（NC），检查示已知病灶直径总和较前增大20%以下且未出现新的肿瘤病灶；疾病进展（PD），已知病灶直径总和较前增大20%及以上或出现新的肿瘤病灶。临床总有效率=（CR+PR）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）进行描述，组间比较采用t检验；计数资料以率（%）进行描述，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Meier法估计患者的生存率，采用Cox比例风险回归模型探讨影响中晚期食管癌患者预后的相关因素。以P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 近期临床疗效的比较

观察组患者的临床总有效率为80.77%，高于对照组的56.25%，差异有统计学意义（χ2=5.836，P﹤0.05）。（表2）

表2 两组患者的临床疗效[n（%）]

2.2 远期预后生存率的比较

对照组患者累计死亡26例，累积生存率为18.8%（6/32），中 位 生 存 时 间 为 27.9（95%CI：23.881～31.919）个月；观察组患者累计死亡30例，累积生存率为42.3%（22/52），中位生存时间为32.8（95%CI：29.355～36.245）个月。两组患者的生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=5.474，P=0.019），详见图1。对照组患者累计复发27例，累积无复发生存率为15.6%（5/32），中位无复发生存时间为25.2（95%CI：20.765～29.635）个月；观察组患者累计复发33例，累积无复发生存率为36.5%（19/52），中位无复发生存时间为30.0（95%CI：26.584～33.416）个月。两组患者的无复发生存情况比较，差异有统计学意义（χ2=4.734，P=0.030），详见图2。

图1 两组中晚期食管癌患者的生存曲线图

图2 两组中晚期食管癌患者的无复发生存曲线图

2.3 影响中晚期食管癌患者预后的多因素分析

经多元逐步Cox回归分析可得：胸中段和下段、低分化、采用单纯化疗方案治疗以及有淋巴结转移均为影响中晚期食管癌患者预后的独立危险因素（P﹤0.05）。（表3）

3 讨论

根据疾病进展情况可将食管癌分为早期、中期和晚期，与其他恶性肿瘤一样，食管癌早期患者多采取手术根治治疗且可取得较好的预后效果，但对于大多数中晚期食管癌患者来说，放射治疗和化学治疗是其首选的治疗手段，但往往未曾达到理想的治疗效果，尤其是远期预后生存率较低[10-11]。近年来，随着医学技术的不断进步和发展，多种治疗方式逐渐被人们所认识，其中三维适形放疗是近年被推出的一种新型放射治疗手段，但也有研究者提出，仅单独使用三维适形放疗治疗中晚期食管癌患者的临床效果也不甚理想，当在化疗药物治疗的基础上联合三维适形放疗时其临床疗效更为显著[12-13]。

本研究结果表明，采用三维适形放疗联合DF化疗方案治疗中晚期食管癌患者的近期临床总有效率高于单纯DF化疗方案治疗者（P﹤0.05），与既往研究结果一致[14]。考虑其原因为三维适形放疗主要通过CT进行模拟定位，将肿瘤图像重建三维，继而通过照射不同视野区域，从而形成靶区，可在一定程度上减少对正常组织的损害，进而延缓患者病情的进展。但曾有资料报道，三维适形放疗对肿瘤细胞缺乏一定的敏感性，故尚存在不足之处[15]。而DF化疗方案由DDP和FU组成，其中DDP是一种周期非特异性的抗癌药物，其对DNA复制的细胞毒作用具有一定的破坏作用；另一方面，DDP可加强氧细胞的敏感性，从而起到抑制亚致死性损伤的修复和潜在致死性损伤的修复[16]。FU为一种通过胸苷酸合成的酶抑制剂，其对脱氧尿苷-磷酸转变成脱氧胸苷-磷酸起到了一定的阻止作用，从而导致DNA合成的失败，继而弥补了三维适形放疗对肿瘤细胞的不敏感性，进一步加强了其治疗效果[17]。故由此看来，三维适形放疗与化疗药物联合使用，可使中晚期食管癌患者在接受放射治疗的同时，又通过化疗诱导细胞周期抑制，从而对发生肿瘤转移灶的患者具有更佳的临床效果。本组研究数据还显示，采用三维适形放疗联合DF化疗治疗中晚期食管癌患者的生存情况及无复发生存情况均优于单纯DF化疗治疗者（P﹤0.05），由此看来，该治疗方案值得临床广泛使用。除此之外，本文研究还显示，肿瘤出现在胸中段和下段、低分化以及有淋巴结转移均为影响中晚期食管癌患者预后的独立危险因素（P﹤0.05）。结合以往临床资料认为，当中晚期食管癌患者出现淋巴结转移时，表明肿瘤细胞已发展至全身多处器官系统，其生长增殖速度明显加快从而导致病情进展较快，出现生存时间短的现象；低分化的肿瘤其恶性程度最高，肿瘤细胞数量最多，活性最强，因而疾病进展最快。因此，针对低分化中晚期食管癌患者应尽早对其疾病进行评估判断，尽早明确其疾病程度以便于及时采取相应措施改善其预后情况。

表3 影响84例中晚期食管癌患者预后的多因素分析

综上所述，三维适形放疗联合DF化疗方案治疗中晚期食管癌具有较好的近期疗效且可延长患者远期预后生存时间。胸中段和下段、低分化、采用单纯化疗方案治疗以及有淋巴结转移均为影响中晚期食管癌患者预后的独立危险因素。但由于本组研究所选样本数量过小、研究时间过短，故仍存在不足之处，可加大样本数量和延长研究时间进一步深入研究。

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