腺样体吸切联合等离子消融术治疗腺样体肥大疗效观察

孙妙慧， 谢丽娜， 张丽娜，张海荣

1.西安市北方医院 耳鼻咽喉科(西安 710043)；2.西安市北方医院 病案室(西安 710043)； 3.第四军医大学 信息管理中心(西安 710003)

腺样体肥大是儿童时期的常见病，可并发儿童鼾症、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎等疾病，影响儿童正常生长发育，因此需及早进行治疗[1]。目前，腺样体吸切术是治疗腺样体肥大的主要方法，但儿童时期淋巴组织增生活跃，部分患儿鼻咽顶部及咽鼓管周围淋巴组织仍会增生，影响手术效果。西安市北方医院耳鼻咽喉科采用腺样体吸切联合等离子消融术治疗儿童腺样体肥大，取得较理想的治疗效果。本研究通过比较腺样体吸切联合等离子消融术和单纯鼻内镜下腺样体吸切术治疗腺样体肥大的疗效，旨在探讨腺样体肥大患儿最佳手术方式的选择，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2013年6月至2015年6月在西安市北方医院耳鼻咽喉科行腺样体吸切术的患儿为研究对象。纳入标准：1)采取耳鼻咽喉镜检查、临床检查和鼻咽部影像学检查等综合诊断，确诊为腺样体肥大患儿；2)伴有不同程度睡眠打鼾、耳闷、听力下降、鼻塞和流涕等症状者；3)自愿参与治疗研究的患儿。排除标准：1)存在心、肝、肺、肾、脾等重要脏器严重疾病的患儿；2)存在先天性疾病或发育不正常导致的鼻面部畸形的患儿；3)存在认知障碍或难以配合研究及本次手术方法禁忌的患儿。共纳入92例患儿，其中男48例，女44例；年龄4～14(6.04±3.15)岁；病程2～8年。根据采用术式的不同分为观察组(n=50)和对照组(n=42)，对照组采用腺样体吸切术[2]，观察组采用腺样体吸切术联合等离子消融术[3]。

1.2 手术方法

患儿取仰卧位, 静吸复合麻醉后,以1.0‰盐酸肾上腺素注射液2 mL加0.9%氯化钠注射液20 mL制成棉片收缩鼻腔黏膜3次 。对照组手术方法:选用0°的硬性鼻内镜经过鼻腔至鼻咽部,在其引导下,将电动吸切器送入鼻咽部,自下而上，切割并吸除肥大的腺样体组织,对鼻咽顶部及咽鼓管圆枕周围腺样体组织尽量切除干净，术中避免误切咽鼓管咽口和圆枕而造成咽鼓管咽口狭窄和瘢痕粘连，术后确保创面无出血。观察组手术方法:行腺样体吸切术，同对照组方法，严密止血后，用低温等离子EVac70刀头在鼻咽顶部从左到右；在咽隐窝处距离圆枕边缘3 mm处自上而下伸入咽部黏膜下0.5 cm，宽度均为1 cm以内,彻底消融黏膜下淋巴组织。

1.3 术后处理

术后全身使用抗生素治疗3 d，局部使用糠酸莫米松鼻喷雾剂3个月(1次/d)，口服黏液溶解促排剂4周。

1.4 疗效评定

随访6个月，痊愈: 症状完全消失，内镜下腺样体无残体及增生，鼾症消失，声导抗测试为“A”型曲线,纯音测听力恢复正常；显效: 症状较术前明显改善，内镜下腺样体无残体及增生，鼾症减轻，声导抗测试为“A”型曲线或“As”型曲线,纯音测听力恢复正常；有效：症状较术前有所改善，内镜下腺样体少许增生，鼾症稍有减轻，声导抗测试为“C”型曲线或“B”型曲线,纯音测听力较前提高15 DB左右；无效: 症状无改善或较术前加重。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.0统计软件进行数据处理，定性资料采用例数(%)描述，组间率的比较采用2检验，等级资料采用秩和检验，检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组间鼾症的治疗效果比较

术后随访6个月，两组大部分患儿睡眠打鼾、张口呼吸、耳闷、鼻塞、流涕症状消失，听力提高。对照组痊愈率35.7%，显效率38.1%，有效率11.9%，无效率14.3%，总有效率为85.7%；观察组痊愈率64.0%，显效率16.0%，有效率12.0%，无效率8.0%，总有效率为92.0%，观察组疗效明显优于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 治疗后两组间打鼾的治疗效果比较[n(%)]

2.2 两组患儿分泌性中耳炎治疗效果比较

对照组患儿分泌性中耳炎痊愈率47.6%，显效率14.3%，有效率19.0%，无效率19.0%，总有效率为80.9%；观察组患儿分泌性中耳炎痊愈率66.0%，显效率14.0%，有效率8.0%，无效率12.0%，总有效率为88.0%，观察组疗效明显优于对照组，两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 治疗后两组间分泌性中耳炎治疗效果比较[n(%)]

3 讨论

腺样体肥大是儿童期多发疾病，其主要原因是鼻咽部及腺样体自身的炎症反复刺激，使腺样体发生病理性增生，并发症以儿童鼾症、分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻窦炎最为常见。目前认为，腺样体是儿童时期咽部淋巴组织循环的重要组成部分[4]，对机体有防御作用，但长期炎症刺激会造成病理性肥大，其原因是肥大的腺样体可堵塞后鼻孔，压迫咽鼓管咽口，当擤鼻、吸鼻、吞咽时病原体可进入中耳、鼻窦等部位，导致分泌性中耳炎、鼻-鼻窦炎的发生[5]。临床通过鼻咽喉镜检查、鼻咽部影像学检查明确诊断，一般保守治疗无效时，即经口或鼻内镜行腺样体切除术。研究[6]报道， 1994 年内美国儿童接受腺样体切除术，其中绝大部分儿童的手术指征是分泌性中耳炎，理论基础主要是去除鼻咽部的慢性感染灶，改善咽鼓管功能，取得良好治疗效果。

手术后由于鼻咽部及咽鼓管周围黏膜下淋巴组织再次增生，影响咽鼓管功能及鼻腔通气引流功能，进而影响手术效果。腺样体吸切术原则上切除肥大的腺样体组织，解除鼻咽部阻塞及慢性炎症的刺激。目前采用最多的手术方式是内镜下腺样体吸切术或低温等离子刀切除腺样体。这两种术式各有利弊，不少文献报道，吸切术残留多发，部位多见于鼻咽顶部及咽鼓管圆枕周围，手术时常怕过度损伤而吸切不到位，有文献报道过度吸切后出现腭咽关闭不全、咽后脓肿等并发症，所以在手术中大家都有所顾忌。低温等离子刀手术系统的工作原理是以0.9%氯化钠注射液作为递质，在刀头和组织间的电解质液形成等离子薄层，该处的等离子获得动能可打断软组织的分子键，在低温场达到精确消融的目的，其弊端是术后局部水肿反应明显，消融不彻底。既要做到完整切除腺样体而不损伤肌纤维，又要避免并发症出现，很难达到理想的效果。临床工作中发现，先行腺样体吸切术，术后辅助等离子刀融切鼻咽黏膜下淋巴组织，既可深达咽部后壁纤维组织层，又不会过度损伤至肌肉层，有效阻止了淋巴组织再次增生，提高了手术治疗效果。本研究分别将观察组及对照组两种手术方法治疗腺样体肥大的效果进行对比，采用对照组手术治疗方法的总有效率分别为85.7%和80.9%，而采用观察组手术治疗方法的总有效率分别为92.0%和88.0%，结果表明，采用腺样体吸切联合等离子消融术治疗腺样体肥大的疗效高于单纯腺样体吸切术。

综上所述，腺样体吸切术和等离子消融术联合使用，既解除了鼻咽部阻塞症状，消除了慢性炎症的刺激，同时也可有效阻止鼻咽部及咽鼓管周围黏膜下淋巴组织再次增生，保护了鼻咽部的正常结构，改善了咽鼓管功能及鼻腔通气引流功能，有效减少了并发症的再次出现，手术效果良好，值得临床推广。

[1]黄选兆, 汪吉宝, 孔维佳. 实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]. 第 2 版.北京:人民卫生出版社,2008:308.

[2]张秀君. 腺样体肥大两种不同术式的效果比较[J]. 中国医药指南, 2012, 10(23): 195-196.

[3]李林冬. 鼻内窥镜下等离子消融合并切除治疗儿童腺样体肥大[J]. 河南医学研究, 2012, 21(1): 40-41.

[4]陈建强,邹建定,熊 华,等.鼻内镜下低温等离子射频消融术微创治疗腺样体肥大[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2006，6(3)：162-163.

[5]杨光. 儿童分泌性中耳炎与腺样体肥大的相关性研究[J]. 吉林医学, 2011, 32(26): 5446.

[6]拾景强,张晓斌,马翔, 等.腺样体切除术治疗儿童分泌性中耳炎[J].中国医药导刊,2005(4):249-250.