骨密度与胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局的关系

旦锋，谢鹏，阮文辉，余国勇，陈志惠，李宏波

(汉中市中心医院骨关节创伤科，陕西 汉中 723000)

切开复位内固定(open reduction internal fixation，ORIF)治疗胫骨平台骨折患者的主要内容是关节稳定和下肢对线的重建、解剖关节面的修复和牢靠固定[1]。虽然手术治疗在胫骨平台骨折患者中存在争议，但针对关节不稳定、髁突扩大或关节距大于5 mm的骨折，大多数外科医生都建议最好手术治疗以达到最佳的临床效果[2]。在老年关节骨折患者中，骨科医生需要经常面临脆弱和易碎的软组织膜及骨质量差的挑战。虽然高龄患者和相关的骨质量差常常影响手术适应证，但这些因素对胫骨平台骨折ORIF术后临床结果的影响还不太清楚。手术治疗老年胫骨平台骨折的临床结果不一致。有报道指出，90%的老年胫骨平台骨折患者对手术治疗结果较为满意[3]。然而，有研究已经明确年龄是临床预后不良的危险因素，老年患者更易造成骨折粉碎、软组织缺损、内固定不稳定等不良结局[4]。本研究探讨了包括骨密度在内的不同因素对胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局的影响，为胫骨平台ORIF术后患者功能恢复提供新的循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选择2012年1月至2016年12月来我院接受ORIF术治疗的胫骨平台骨折患者100例，根据术后1年美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)膝关节功能评分将入组患者分为HSS评分大于等于70分组和HSS评分小于70分组。其中，HSS评分大于等于70分组72例，男30例，女42例；年龄35～75岁，平均(53.57±14.29)岁。HSS评分小于70分组28例，男12例，女16例；年龄38～81岁，平均(64.49±15.58)岁。本研究获得我院医学伦理学委员会批准，且所有研究对象均知情同意。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：所有患者均为胫骨平台骨折，并经ORIF手术治疗；无其他脏器严重疾病；伤后7 d内接受手术治疗；住院时间大于7 d；由直系亲属知情同意并签署知情同意书，提供患者的详细资料。排除标准：ORIF手术禁忌证；伴有心、肝、脾、肺、肾等重要脏器损伤；其他中枢神经系统疾病以及自身免疫系统疾病；精神病和言语障碍；随访资料不全；未签署科研研究知情同意书患者。

1.3 研究方法 收集所有入组患者的治疗及随访资料，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、嗜酒史、糖尿病史、高血压病史、高血脂病史、初始平台塌陷程度、术后并发症发生情况、术后复位情况等。Schatzker分型参照前人方法[5]具体分为Ⅰ～Ⅵ型，Ⅰ型：单纯外侧平台劈裂骨折；Ⅱ型：外侧平台劈裂合并凹陷骨折；Ⅲ型：单纯外侧平台中央压缩骨折；Ⅳ型：内髁骨折；Ⅴ型：双髁骨折；Ⅵ型：伴有干骺端与骨干分离的平台骨折，除单髁、双髁及关节面骨折外，还存在胫骨近端横形或斜形骨折。术后并发症发生情况主要统计术后1年内有无伤口感染、骨折延迟愈合或不愈合、内固定物断裂、血管神经损伤及下肢深静脉血栓发生。根据中国老年学会骨质疏松委员会《中国人骨质疏松症建议诊断标准》[6]，术前双能X线骨密度测量检查采用T值进行诊断，其测量的T值是将受试者的骨密度值与一个正常参考人群的平均峰值骨密度和标准差比较。T值≥-1.0为正常，-2.5≤T值<-1.0为骨量减少，T值<-2.5为骨质疏松。应用HSS完成本次胫骨平台ORIF术后患者临床结局的评价[7]，优：HSS评分大于85分；良：HSS评分为70～85分；可：HSS评分为60～69分；差：HSS评分小于60分。HSS评分大于等于70分表示患者临床结局较好，HSS评分小于70分表示患者临床结局较差。对所有患者采用电话或患者入院就诊的方式进行随访，统计患者手术1年后的各项资料。

1.4 统计学分析 所有数据均利用SPSS19.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验或矫正χ2检验。其中，P<0.05为差异有统计学意义；P<0.01为差异显著有统计学意义。单因素、多因素采用非条件Logistic回归进行分析。多分类变量以哑变量的形式进入回归模型，变量入选标准α≤0.05，剔除标准α>0.05。

2 结 果

2.1 两组患者临床特征比较 两组患者在年龄、糖尿病史、Schatzker分型、初始平台塌陷程度、术后并发症、术后复位、骨密度T值方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，在性别、BMI、吸烟史、嗜酒史、高血压病史、高血脂病史、损伤原因方面比较差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 影响胫骨平台ORIF术后患者临床结局的单因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，年龄、糖尿病史、Schatzker分型、初始平台塌陷程度、术后并发症发生情况、术后复位情况、骨密度T值是影响胫骨平台ORIF术后患者临床结局的危险性因素(P<0.05，见表2)。

2.3 影响胫骨平台ORIF术后患者临床结局的多因素Logistic回归分析 将以上变量进行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄大于等于60岁、有糖尿病史、Schatzker分型为Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于胫骨平台ORIF术后患者临床结局(P<0.05，见表3)。

3 讨 论

胫骨平台骨折是临床上胫骨近端较常见的关节内骨折，造成患者骨折面不同程度的关节面压缩与移位，若得不到及时有效治疗，可导致患者发生膝关节疼痛、创伤性关节炎及关节僵硬、不稳等并发症，严重影响患者的生活质量[8-9]。

表1 两组患者临床特征比较(例)

表2 影响胫骨平台ORIF术后患者临床结局的单因素Logistic回归分析

表3 影响胫骨平台ORIF术后患者临床结局的多因素Logistic回归分析

近年来，随着医学技术的不断进步和医疗设备的不断升级换代，ORIF技术在治疗胫骨平台骨折患者中已普遍应用。ORIF技术可显著改善患者术后关节面复位质量和提高患者临床疗效。张诤等[10]通过探讨ORIF术治疗胫骨平台骨折的临床效果，发现膝关节功能优良率为86.67%(26/30)，术后出现创伤性关节炎及关节功能障碍3例，并未出现延期愈合、切口感染、骨筋膜间综合征等并发症。侯小冬等[11]指出ORIF术治疗胫骨平台骨折的优良率为74.66%(112/150)。本研究采用前瞻性研究方法，发现ORIF术治疗胫骨平台骨折的优良率为72%(72/100)，与上述研究大致相当，表明ORIF术治疗胫骨平台骨折临床上可行。

然而，胫骨平台骨折ORIF术后临床疗效受到多种相关因素的影响。侯小冬等[11]指出年龄、糖尿病史、初始平台塌陷程度、术中感染等因素是影响术后膝关节功能康复的关键因素。王忠仁等[4]的研究指出年龄、糖尿病史、术后并发症及术后骨折复位情况对胫骨平台骨折患者ORIF术后近期功能恢复具有一定影响。本研究应用单因素、多因素非条件Logistic回归分析，发现年龄大于等于60岁、有糖尿病史、Schatzker分型为Ⅳ～Ⅵ型、骨密度T值小于等于-1.0不利于胫骨平台ORIF术后患者临床结局。分析其原因：a)胫骨平台骨折占所有骨折类型的1%～2%，在老年人骨折中则占8%以上[12]。老年人机体的免疫力逐渐下降，骨内钙离子流失严重造成骨的脆性增加，ORIF术后老年人恢复条件不如青年，造成术后临床结局不佳。b)糖尿病患者长期存在的高血糖状态，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍，造成机体免疫力低下，加剧术后感染风险。c)Schatzker分型越高表示患者骨头的粉碎和位移程度越重，患者临床预后越差。d)中国人骨质疏松症诊断标准中骨密度T值小于等于-1.0，表示患者处于骨量减少或骨质疏松状态[6]。有研究指出，年龄越大骨密度T值越小[13]。骨密度对胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局的影响可以归结于年龄因素，而恰好本研究同样发现年龄越大，患者术后临床结局越差。然而，也有关于骨密度与胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局无关的研究。Gausden等[14]通过探讨骨密度与胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局的关系，发现当骨移植用于骨缺损修复时，低骨密度并不影响患者临床结果，并指出骨密度不佳不能作为胫骨平台骨折ORIF治疗的适应证。侯朝铭等[15]的研究则指出骨密度与股骨颈骨折的发生无明显相关性。因此，关于骨密度与胫骨平台骨折ORIF术后以及不同骨折类型术后患者临床结局的关系还需要大量的临床试验验证。

本研究存在一定局限性：本研究为单中心研究，缺少多中心前瞻性研究，对患者临床结局影响缺乏临床资料支撑；样本量较少制约本研究结论的全面性；纳入的患者可能未排除其他未知影响因素，对结论也会造成影响。总之，骨密度与胫骨平台骨折ORIF术后患者临床结局密切相关，骨密度T值小于等于-1.0不利于胫骨平台ORIF术后患者临床结局。

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