经皮椎间孔镜治疗评分法分型Ⅳ型腰椎间盘突出症的疗效分析

张海平，赵勤鹏，郝定均，贺宝荣，郭华，何思敏，惠华，王彪

(西安交通大学医学院附属红会医院脊柱外科，陕西 西安 710054)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是脊柱外科临床常见病、多发病。随着网络及计算机普及应用，人们生活工作方式也出现改变，腰椎间盘突出症患者呈逐年上升趋势，其在脊柱门诊量中位于前列。对于同一个患者，由于不同医师受理论认识水平、经济利益驱动等多因素的影响，治疗方案也五花八门。由于门诊就诊成本过低，常常有患者反复就诊不同医院，来求证各医师的说法是否一致，说法出现差异时易造成纠纷，对自身及医院声誉造成影响。因此，2004年郝定均教授等[1]从疼痛、神经症状、CT、MRI表现、椎管造影五个方面进行系统总结建立了LDH的评分分型法并初步应用于临床，其建议对Ⅰ、Ⅱ型患者采取保守治疗，Ⅲ型先行保守治疗，无效转手术治疗，Ⅳ、Ⅴ型需手术治疗。传统手术是后路椎板间开窗髓核摘除术，但存在术后卧床时间长、康复较慢等缺点[2]，经皮椎间孔镜手术治疗Ⅳ型患者手术疗效如何尚待探讨。本文回顾性分析2015年1月至2015年10月在我院采用经皮椎间孔镜治疗的82例评分分型法Ⅳ型的腰椎间盘突出症患者的临床资料，旨在探讨经皮椎间孔镜技术治疗评分分型中腰椎间盘突出症Ⅳ型患者的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82例，男51例，女31例；年龄24～72岁，平均(41.2±3.74)岁；病程：小于3个月37例，大于3个月45例；突出节段：L3～411例，L4～541例，L5S130例。术前视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index，ODI)分别为(7.46±0.37)分和(56.21±2.74)%。

1.2 纳入标准及具体评分 37例患者疼痛严重，口服止痛药仍不可忍受(3分)+MRI示突出物移行至相邻椎体的后方(2分)，病程小于3个月；45例患者疼痛较重，需服止痛药方可忍受(2分)+MRI示突出物游离或椎管完全堵塞(3分)。具体评分量表见表1。

1.3 排除标准 严重心肺功能疾患无法俯卧位；凝血功能障碍；腰椎动态位失稳；腰椎间盘突出术后复发；腰椎滑脱；腰椎管狭窄。

1.4 手术方法 患者取健侧卧位，C型臂透视下定位确定病变责任节段穿刺点标记，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，C型臂透视下瞄准上关节突尖端穿刺，退出针芯，插入导丝，C型臂透视确认导丝位置无误，退出穿刺针，手术刀将皮肤切开1 cm的切口，沿着导丝退出穿刺针，沿导丝方向放入扩张管。C型臂术中透视正位见钻尖端达到椎弓根内连线，侧位见尖端接近椎体或椎间盘后缘。拔出骨钻，沿导杆放入扩张管，再在扩张管外面套入工作套管，C型臂术中透视前后位见工作套管尖端达到椎弓根内连线不超过中线，侧位见尖端接近椎体或椎间盘后缘。放入椎间孔镜并调整水压，摘除突出的髓核。镜下观察神经根搏动良好，叮嘱患者进行直腿抬高试验呈阴性，退出工作套管，缝合创口，术毕。

表1 腰椎间盘突出症评分分型方法

1.5 术后处理及随访 术后髓核组织均进行病检，常规静脉应用抗生素1次，卧床4 h后在腰围保护下适当下床活动，术后3 d出院。术后佩戴腰围1个月，期间避免腰部剧烈活动。卧床期间行直腿抬高训练，3周后开始腰背肌功能锻炼。术后24 h，术后3、6、12个月采用VAS、ODI及Macnab标准[3]评估手术疗效。

2 结 果

82例患者均顺利完成手术，手术平均用时(54.7±15.3)min，出血量(12.9±7.5)mL，平均随访(11.5±3.6)个月，末次随访VAS(2.63±0.74)分，ODI(21.65±2.41)%。出现硬脊膜破裂1例，因破裂口较小，给予观察后未见不适，有2例患者术后3个月复发，再手术采取内固定融合治疗。Macnab标准评定疗效，优58例，良16例，可5例，差3例，优良率为90.24%。VAS、ODI术前术后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 评分分型的重要性及意义 临床上腰椎间盘突出症分型方法较多，有病理分型、临床分型及椎间盘镜下分型等，目前临床上采用最多的是国际腰椎研究会的分型，即退变型、膨出型、突出型、脱出(后纵韧带下或者后)型以及游离型。但无论采用哪种分型，都不能将影像和临床表现较好的相结合，不是侧重于临床症状，就是偏重影像表现或者手术及椎间盘镜所见，不能全面反映疾病严重程度。近年来随着临床和影像学研究不断深入，MRI影像学发现某些LDH患者神经根受压并不严重，而腰腿痛却表现十分剧烈；另一些患者MRI显示神经根受压严重，而腰腿痛相对较轻；通过严格保守治疗，虽然突出的髓核仍然存在，但症状、体征却获得改善甚至消失不再复发；手术摘除压迫神经根的游离髓核，部分患者疼痛症状改善不明显甚至加重。Lebow等[4]的研究表明，约有1/4的患者即使在接受髓核摘除术后2年，复查MRI还显示和术前同样程度的无症状性椎间盘突出。这进一步证明了影像学所示的突出程度与患者的症状及其预后并非完全成正比。因此，在2004年郝定均教授等[1]提出腰椎间盘突出症评分分型。该分型根据腰椎间盘突出症的发病机理，将患者的临床表现和影像表现结合起来，进行评分量化，将治疗经验转化成为分值进行评估，根据评分逐型进行治疗。评分分型成功解决了影像较重、临床症状较轻以及影像学较轻、临床症状较重的两大类患者是否需要手术的问题。本研究中37例下肢疼痛严重，口服止痛药仍不能忍受，且MRI显示突出物移行至相邻椎体后方的患者，其病程均小于3个月，尽管此类患者影像学表现不算严重，但其临床较重，故选择手术治疗。而另外45例患者病程皆超过3个月，采用口服止痛药虽有疗效，但疾病对患者日常生活及正常工作影响较大，选择手术治疗也有其合理性。因此，本研究采用评分分型成功回答了腰椎间盘突出症患者影像与临床不符合时治疗方案的问题，并提出系统明确且统一的标准，避免了手术的滥化、扩大化，转变了传统只从影像学观察到椎间盘突出较大才建议患者进行手术治疗的观念。

3.2 经皮椎间孔镜疗效及相关因素分析 微创手术的核心在于减少医源性损伤的同时获得同开放性手术一样的疗效，而经皮椎间孔镜技术因其创伤小、疗效显著、安全性高、恢复时间短等优点[5]，越来越多地被应用于腰椎间盘突出症的治疗。该技术避免了传统开窗手术对椎板及小关节突的破坏，最大程度的保留了脊柱后柱的完整性，在不破坏脊柱稳定性的情况下保留了病变间盘的活动度，从而有效降低了术后腰椎不稳定和相邻节段间盘退变发生率。该技术在国内大量专家学者的探索和推动下，使得迅速的发展，在临床上得到了广泛应用[6-7]，但任何手术均有其并发症，经皮椎间孔镜也不例外。Hoogland等[8]采用经皮椎间孔镜技术治疗262例腰椎间盘突出症患者，优良率为85.71%，且有10例出现术后复发。本研究82例患者均通过评分筛选纳入，术前VAS(7.46±0.37)分、ODI(56.21±2.74)%，术后VAS(2.63±0.74)分、ODI(21.65±2.41)%，较术前均显著降低，Macnab标准优良率达到90.24%，有2例患者术后3个月复发，再手术采取融合内固定手术治疗。与Hoogland等人研究相比，手术优良率明显提高，并发症显著降低，分析疗效相关因素：主要是评分分型治疗方案统一，且患者对自身疾病的严重程度有充分了解及认识，从而使医患关系更加紧密，治疗上积极给予配合，患者依从性高，降低术后症状反弹或复发的发生率。对于硬脊膜撕裂这种较为少见但却很严重的并发症[8]，一般由手术器械的机械磨损和射频的热损伤导致。本次研究中有1例患者术中髓核钳操作时损伤硬脊膜，破口较小，给予观察后患者未见不适，返回病房后给予患者平卧6～8 h，未出现头疼、头晕等不适。Ahn等[9]的研究结果表明，未及时发现的硬脊膜撕裂组和发现硬脊膜撕裂得到及时治疗组相比前者患者肌力减退更明显，因此提高操作水平对减少硬脊膜损伤是关键。对于病程少于3个月的37例患者，影像学表现压迫并不是严重，但患者疼痛较为剧烈，术中所见神经根水肿发红增粗，术后常规性将髓核行病理检测后发现大量炎性细胞浸润，此现象同Kreiner等[10]研究相似，他们认为是人体对突出物“定点清除”的炎性过程。Le Maitre等[11]的研究发现白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)β在人退变的间盘组织中表达升高，而在正常的间盘中也发现有IL-1的表达。Burke等[12-13]研究表明IL-1β不仅可以直接刺激背根神经节使其疼痛敏感性增高，也可以通过间接的诱导炎症介质如前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)、一氧化氮(nitric oxide，NO)的产生，进而促进局部炎症的发展，导致疼痛的发生。因此，本研究发现疼痛不单是压迫引发，炎性反应也在椎间盘突出诱发疼痛中发挥重要作用，椎间孔镜不但直接解决了机械性压迫髓核组织，而且术中大量生理盐水冲洗对局部炎症因子可起到稀释及释放的作用。

本研究应用评分分型将患者症状与影像相结合逐步量化，解决了影像学与临床表现不符合患者是否需要手术的困惑，使用经皮椎间孔镜手术对评分分型Ⅳ型腰椎间盘突出症患者疗效满意，优良率显著提高，临床值得推广应用。本研究局限性及不足是研究时排除了腰椎失稳，滑脱、狭窄、复发的椎间盘突出患者，且未涉及评分为Ⅴ型患者，对这些患者是否也能进行经皮椎间孔镜治疗，采取何种手术方案，达到最佳疗效，需今后进一步研究。

参考文献：

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