全程出血管理条件下单髁置换术后出血及凝血规律的研究

朱东平，杨伟毅，卢明峰，袁溢霖，潘建科，刘军，郭达，曹学伟*

(1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院关节骨科，广东 广州 510120)

随着单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)在治疗膝关节内侧间室骨关节炎中的临床效果逐渐提高，各种并发症发生率不断减少，广大学者及患者对UKA的认可度逐年上升[1-4]。同时，也有文献指出，单髁置换术后的输血率仍达7.4%[5]，因抗凝药使用不当导致深静脉血栓的不良事件时有报道[6]，其围手术期血液管理仍需引起足够重视。

我科在全膝关节置换术围手术期的血液管理方面积累了丰富的经验，如全程出血管理[7]，通过术前准备、术中针对止血、术后出血控制等一系列措施将TKA出血明显降低，将TKA的输血率保持在1%～3%，有症状性深静脉血栓低于0.5%，但是尚未明确全程出血管理条件下UKA的出血及凝血规律，且目前国内外暂未有研究对UKA术后的出血及凝血规律进行探讨和总结[8]。而探讨UKA术后出血量及凝血相关指标的波动规律，可以为合理运用止血药、抗凝药，节约医疗资源及加速康复提供参考依据。因此，为了进一步优化UKA围手术期血液管理，我们有必要对全程出血管理条件下UKA术后的出血及凝血规律进行归纳及研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2015年1月至2016年12月于广东省中医院骨关节共302例行膝关节单髁置换术的患者临床资料进行筛选和评估，选择符合纳入标准的患者进行数据收集。纳入标准：a)患者第一诊断符合2015年美国骨科医师学会(American academy of orthopaedic surgeons，AAOS)膝关节骨关节炎(osteoarthritis，OA)诊断标准[9]；b)术前的手术方案由专家组参与制定，包括1位主任医师或2位以上副主任医师；c)患者符合单髁置换术适应证，即膝关节单间室的病变，无其它间室病变或者仅有轻度退变；术前膝关节屈伸活动>90°，内翻畸形为5°～15°，屈曲90°时内翻自动矫正；前后交叉韧带及副韧带结构完整；术后生活方式较为安静。排除标准：a)同一年实行双侧单髁置换术；b)同一年内曾行包括全膝关节置换术等出血量较大的手术；c)术前血红蛋白<80 g/L；d)术后生命体征不稳，并发全身系统疾病；e)患有血小板减少症、血友病及弥散性血管内凝血等凝血功能异常疾病的患者。

符合纳入标准且资料完整者共273例，均由我科主任医师主刀完成，其中男性79例，女性194例；年龄46～87岁，平均(67.21±8.23)岁；身体质量指数(26.17±3.27)kg/m2；左膝83例，右膝190例；合并内科基础病189例；固定型平台181例，活动型平台92例。

1.2 全程出血管理[7，10-11]：

1.2.1 术前准备 入院后完善血常规、生化34项、输血4项、凝血4项、D-二聚体、心电图、心脏彩超、胸片、负重位双下肢全长片等检查。

1.2.2 术中针对性止血 患者均采用气管插管全麻或腰麻，抬高患肢约3 min后上止血带，沿髌旁内侧入路暴露关节腔。切开前10 min以氨甲环酸1 g静脉滴注，关闭切口时以含氨甲环酸0.6 g的鸡尾酒灌注关节腔。手术均采用与全膝关节置换术相同的针对性止血技术[10]，即在术中行四次针对性止血步骤：a)进入关节囊后，对易出血点进行针对性止血，对后关节囊-后交叉韧带胫骨止点处胫后动脉、后内侧关节囊膝内动脉分支、后方关节囊滋养血管等进行电凝止血；b)假体安装后至骨水泥硬化期间，对伤口加压止血，骨水泥硬化后，对暴露的软组织的出血点行直视下电凝止血；c)松开止血带后，先后对术口外、内侧直视下以电凝止血；d)脉冲冲洗关节腔后，再次对以上部位出血的地方进行止血。

1.2.3 术后出血管理 术后3 h、术后第1、3、7天的6：00抽血复查血常规、生化、凝血4项、D-二聚体监测相关指标；术后当天以氨甲环酸1 g静脉滴注，术后6 h于患膝术口冰敷30 min，2次/日，双下肢均穿梯度压力弹力袜；术后达6 h后打开引流管，术后第1天拔除引流管；术后第1天静脉滴注氨甲环酸1 g；术后第1天看护下扶拐下地站立及行走；术后第2天扶拐下地行走，并于床边主动行屈膝练习；排除抗凝禁忌证后，可于术后第1天予低分子肝素或利伐沙班配合补气活血中药方剂抗凝。

1.3 术后评价指标 主要收集患者手术时间、术中出血量、术后1 d引流量、输血情况、自体血回输使用情况等资料，并根据Gross方程[2]计算术后3 h、第1、3、7天的失血量；血容量根据Nadler[12]等提出的公式计算：血容量=K1×身高(m)3+K2×体重+K3(男性K1=0.366 9、K2=0.032 19、K3=0.604 1；女性K1=0.356 1、K2=0.033 08、K3=0.183 3)计算；根据隐性失血量=失血量-显性失血量-异体输血量计算出术后第1、3、7天隐性失血量；计算术中自体血输血率(自体血回输血率=自体输血例数/总例数×100%)；收集术前、术后第1、3、7天患者的血红蛋白(hemoglobin，HB)、红细胞计数(red blood cells，RBC)、红细胞压积(hematocrit，HCT)、血小板(platelet，PLT)、凝血4项、D-二聚体等检查结果。

2 结 果

全程出血管理条件下，273例患者单髁置换术后的平均显性出血量为(111.98±58.00)mL；术后3 h、第1、3、7天的隐性出血量分别为(48.45±10.35)mL、(54.68±20.13)mL、(75.36±10.21)mL、(49.49±21.36)mL，隐性出血占总出血量的平均比率为53.4%；术后3 h、第1、3、7天的总出血量分别为(160.43±38.52)mL、(166.67±36.89)mL、(187.35±60.31)mL、(161.48±57.97)mL；UKA术后第3天时患者出血基本停止，而此时失血量也达到最大值，出血情况及出血变化规律见图1～2；出血相关指标中血红蛋白的变化规律与失血量及隐性失血量于第3天达到最大、而后恢复的变化规律相似，因而在评估患者UKA术后失血情况时，血红蛋白的可靠性高于红细胞计数，两者变化情况见图3～4；凝血指标大都波动于正常范围，并可于术后第7天恢复至术前水平(见表1)。

术后有9例患者因线结反应出现切口延迟愈合，其余均为甲级愈合；均无肺栓塞、下肢深静脉血栓、感染、假体周围骨折等围手术期并发症出现。

典型病例为一68岁女性患者，因“双膝疼痛2年，左膝尤甚”入院，久行、上下楼梯及下蹲出现双膝内侧疼痛，曾服用抗炎镇痛药止痛，期间间断行针灸、按摩等保守治疗后疼痛反复并呈进行性加重，术前X线片示双膝关节内侧单间室病变，下肢力线欠佳，遂行UKA治疗，末次随访关节活动度120°，术后疗效满意。手术前后影像学资料见图5～7。

图1 总出血量变化折线图 图2 隐性出血量变化折线图 图3 血红蛋白变化折线图 图4 红细胞计数变化折线图

组 别PLT(109/L)D⁃2聚体(mg/L)PT(s)FIB(g/L)APTT(s)TT(s)术 前240．17±54．790．56±0．7012．97±1．734．96±0．7436．93±4．018．88±4．30术后1d212．45±56．051．94±1．4013．75±3．793．65±0．5933．56±10．4812．60±2．21术后3d195．44±86．510．96±0．8013．91±4．884．75±1．1235．95±14．0116．26±0．87术后7d249．70±52．021．14±1．1713．14±3．205．1±2．2036．88±17．827．94±4．49

图5 术前双下肢全长正位X线片示双膝内侧间隙狭窄 图6 术后2 d膝关节正侧位X线片示单髁假体固定在位 图7 术后双下肢全长正位X线片示术肢力线可，内翻畸形纠正

3 讨 论

3.1 出血及相关指标变化规律 由图1、2可知，用Gross方程计算出来的术后总出血量及隐性出血量的变化趋势相似，在术后第3天前上升，于术后第3天达到最大，随后呈下降趋势，在术后第7天时降至术后3 h水平。出血量本应累积上升直至停止，而由Gross方程计算出来的术后总出血量及隐性出血量为理论数值，有下降趋势。因此在术后3 h、第1、3、7天这4个时间点中，术后第3天为最大出血量时间点，此后由于机体造血的速度大于失血速度，或者失血已经停止，血容量开始回升。而术后隐性出血量占失血量的比率先是有所下降，于术后第3天达到最低，至术后第7天时又有所上升，其术后平均比率为53.4%，隐性出血在UKA术后出血所占比率与文献报道的TKA术后出血的比率相近。临床上由于止血带的普遍使用，有效减少了UKA的显性出血，而容易忽视约占总出血一半的隐性出血，并误认为UKA术后的出血量极少而降低了对其出血的重视。

3.2 血红蛋白及术后红细胞计数 由图3可知，血红蛋白于术后第3天内均为下降趋势，第3～7天时则稍有恢复，由此可进一步证实，单髁置换术后机体的造血能力大于失血的时间点为术后第3天左右。血红蛋白的变化规律与失血量及隐性失血量于第3天达到最大、而后恢复的变化规律相对应，因此可证明术后第3天时出血已经停止。另外，有大量的临床研究显示[13-15]，合理使用氨甲环酸可以有效减少术中及术后出血量，减小术后血红蛋白的变化幅度，且不会增加血栓并发症发生概率，具有较可靠的安全性[16]。术后红细胞计数的变化趋势较血红蛋白有所不同，术后第1～7天均为下降趋势，在术后7 d时并未有所恢复，但其下降幅度也在合理范围内。这可能与我科单髁置换患者术后均未使用自体血回输及输血，且血红细胞的再生周期较长相关。因此，在评估患者UKA术后失血情况时，血红蛋白的可靠性高于红细胞计数。

3.3 凝血相关指标变化规律 血小板在止血和凝血过程中，具有形成血栓、堵塞创口、释放与凝血有关的各种因子等功能。而血小板术后第3天为下降趋势，术后第7天基本可恢复至术前水平，则表明单髁置换术后第3天前血小板仍有所消耗，第3天后开始恢复，即术后第3天左右出血基本停止。若患者在术后第3天得到的Caprini血栓风险评估[17]评分较高时，应积极考虑预防性使用抗血小板聚集药。纤维蛋白原(Fibrinogen，FIB)在凝血中的作用与血小板同样重要。它是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，是纤维蛋白的前体[18]。FIB术后3h时下降到最低，这是单髁置换术后人体凝血功能激活，大量合成纤维蛋白消耗纤维蛋白原的结果。而术后第1天后开始恢复，较术前、术后第1～3天有增长趋势，第7天时恢复至与术前相当的水平，表明术后第1天人体凝血功能达到最高峰，此时为机体术后止血的关键时期。

D-二聚体(D-Dimer)可作为体内高凝状态和纤维蛋白原溶解亢进的分子标志之一。本研究收集的D-二聚体术前术后波动较大，于术后3 h上升到最高值，于第3天降至最低，再逐渐上升。D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程[19]。D-二聚体术后3 h时上升到最高值，与FIB术后3 h时下降到最低相符合，都表明此时人体处于高凝状态，是术后凝血功能的最高峰，也为抗凝药使用时间点提供了参考。但我们也考虑到单髁置换术后早期由于手术带来的创伤，机体处于应激状态，凝血纤溶系统也处于激活状态，纤维蛋白原及D-二聚体指标在此期间尚不能敏感提示血栓的形成[20]，此时我们仍应经过评估后谨慎使用抗凝药。

3.4 其他凝血相关指标变化规律总结 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血时间术后较术前会有小幅度波动，基本波动于正常范围内。凝血酶原时间在术后呈小幅度上升，于术后第3天达到最大。凝血指标总体来说均波动于正常范围，大部分可于术后第7天恢复至术前水平。

综合上述单髁置换术后出血规律及凝血相关检验指标的变化规律，全程出血管理条件下，UKA术后第3天时患者出血基本停止，此时失血量也达到最大值，此时间点是改变术后出血、凝血用药及康复措施的关键时间点。在术后第7天时，反映出血量及凝血功能的检验指标大都已恢复至正常范围。因此，UKA治疗仅为内侧间室的骨关节炎符合快速康复的理念。本次研究结果为UKA术后止血及抗凝药物的合理应用提供参考，但相关结论仍需进一步深入研究。

本研究存在的不足之处：a)术后测量时间点仍不够精密，为了更好的描述围手术期血液相关指标的动态变化，需要更连续的时间点的研究；b)本研究对象均为骨关节炎患者，未包括膝关节其他疾病如创伤性骨关节炎的患者，不同疾病患者研究结果可能会有所不同。

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