两种手术方式对强直位膝关节置换的临床疗效研究

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山西省临汾市人民医院骨科,临汾 041000

膝关节是人体内结构复杂、构造面积大、对运动性要求高的一种关节[1]。人工膝关节表面置换术(total knee arthroplasty,TKA)作为治疗各类膝关节疾病的一种手术方法,目前在外科临床治疗中应用较为广泛[2]。其优点在于能够较理想地减轻患者膝关节疼痛和帮助患者重建膝关节功能等[3]。但是不同程度的强直膝畸形在施行不同膝关节置换术后,其疗效情况和患者的功能恢复情况等均存在较大的差异,常导致患者的预后情况不理想[4]。本研究选取TKA患者80例(100膝)不同程度的强直膝畸形,对其术后关节功能进行评价,旨在探究不同手术方式对强直膝畸形的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2015年3月于临汾市人民医院骨科施行膝关节置换术的强直膝畸形患者80例(100膝),随机分为A、B两组,每组40例。A组男性患者12例23膝,女性患者28例30膝;年龄为32～70岁,平均(60.4±2.4)岁;骨关节炎症21例27膝,风湿性关节炎症19例26膝;膝关节内侧间隙消失者21例25膝,明显变窄者14例19膝,中度变窄者5例9膝;屈膝活动范围为20°～70°,平均(47.5°±5.3°)。B组男性患者12例23膝,女性患者28例24膝;年龄为30～71岁,平均(61.2±1.8)岁;骨关节炎症20例22膝,风湿性关节炎症20例25膝;膝关节内侧间隙消失者16例18膝,明显变窄者19例17膝,中度变窄者5例12膝;屈膝活动范围平均为20°～70°,平均(43.7°±5.4°)。其中A、B两组术前膝关节活动度(ROM)、美国膝关节协会评分(KSS)评分和功能评分分别为(83.5°±18.9°)、27.6±17.5、34.6± 22.8和(82.6°±18.0°)、25.2±19.4、28.9±19.5,A、B两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 手术方法

两组手术均采用硬膜外麻醉方式进行麻醉,A组患者施行传统性膝关节置换术,B组患者在施行传统膝关节置换术基础上,配合胫骨结节截骨入路术,两组手术操作均由同一批医师完成。

1.2.1 传统膝关节置换术

A组患者施行常规膝关节置换术。采用髌骨旁内侧入路方法入路[5]。将膝前正中部皮肤进行直切,切口为15～22 cm,以距离胫骨结节处2～4 cm作为切口终止点,以髌骨上部3～8 cm处作为切口起始点,关节囊处的起始切口点为从股四头肌腱顶部1/3交界处,沿着股内侧肌群延展到髌骨的内缘处,终点为胫骨结节点的内侧处,同时将髌骨进行完整翻转,露出整块关节腔,再按照常规性膝关节置换手术步骤进行操作。手术中适时进行软组织部分松解,以确保手术后膝关节处的软组织平衡。根据手术前测定的下肢力线等相关数据确定股骨的外翻角度以及胫骨的截骨量大小。术中采用强生可旋转型解剖型膝关节表面假体,纠正膝关节的力线,再用骨水泥将膝关节假体进行固定[6]。

1.2.2 配合胫骨结节截骨入路的膝关节置换术

B组患者在施行传统膝关节置换术基础上,配合胫骨结节截骨入路术[7]。手术前半小时给予患者静脉滴注抗生素,随时注意手术室温度变化情况,避免患者出现感染。常规性进行止血和消毒,取膝关节正中部切口,按髌骨旁内侧入路方法进行。当髌骨外翻困难时,用骨凿将髌腱胫骨结节终止点远端处的骨面上,在约3 cm处横向截断,再用摆动锯在胫骨结节切线的内外侧进行矢状面楔形截骨操作,将骨块和髌骨同时向外翻,即可将膝关节完全暴露,其余步骤按照常规性膝关节表面置换术进行。手术完毕时,在关节处给予止痛药液进行止痛,并放置止痛管,以便术后进行单次追加止痛药液;胫骨结节的截骨部位用骨蜡进行封闭,以减少骨床的出血。缝合切口前松开止血带,逐层小心地进行切口缝合。切口处轻轻按压进行包扎,在腘窝处放置棉垫,保护血管防止发生血流障碍[8],见图1。

1.2.3 术后处理

术后复查双下肢X线,连续2 d外敷冰袋,1～2 d后将引流管拔出,并静脉滴注抗生素3 d,同时注意防止下肢深静脉血栓的形成。拔出引流管后采用CPM机[9]进行功能性锻炼,术后1周在医师指导下借助助行器进行行走。术后2周拆线出院。

图1 配合胫骨结节截骨入路的膝关节置换术术后Fig.1 The anterioposterior and lateral imaging after knee replacement with tibial tubercle osteotomy

1.3 观察指标

术后观察统计两组患者的X线片、ROM、KSS和功能评分情况,并于术后对所有患者进行随访,随访时间为6个月,调查两种手术方式下患者的并发率和痊愈情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组ROM评分比较

本研究中,两组患者术前ROM评分相比,无明显差异(P>0.05)。其中A、B两组患者的ROM评分值,与术前相比均升高(P<0.05);与A组相比,B组6个月后的ROM值较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组KSS 评分比较

本研究中,两组患者术前KSS 评分相比,无明显差异(P>0.05)。其中A、B两组患者的KSS评分值,与术前相比均升高(P<0.05),B组患者术后2周及6个月KSS评分值,与A组相比较高,差异有统计学意义(P< 0.05),见表2。

2.3 两组功能评分比较

本研究中,两组患者术前功能评分相比,无明显差异(P>0.05)。其中A、B两组患者的功能评分值,与术前相比均升高(P<0.05),B组患者术后6个月功能评分值,与A组相比较高,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4 随访情况比较

本研究于术后进行6个月的随访,所有患者术后均无严重并发症及深层次感染或二次翻修情况。其中A组2例患者术后因皮下浅表组织发生感染,经换药治疗2个月后伤口愈合。1例患者因出院后活动强度过大,导致髌骨下部撕脱性骨折。3例患者伴有腰椎管狭窄,随访时发现双下肢行走无力。屈膝活动范围为40°～100°,平均(77.5°±5.4°)。B组1例患者发生皮下浅表组织感染,经换药治疗1个月后伤口愈合。无髌骨下部撕脱性骨折患者,1例患者伴有腰椎管部狭窄,随访时行走无力。屈膝活动范围40°～100°,平均(80.3°±5.5°)。

表1 两组ROM评分比较Tab.1 Comparison of ROM scores between two groups

注:与对照组相比,(1)P<0.05;与术前相比,(2)P<0.05。

表2 两组KSS评分比较Tab.2 Comparison of KSS scores between two

注:与对照组相比,(1)P<0.05;与术前相比,(2)P<0.05。

表3 两组功能评分比较Tab.3 Comparison of functional scores between two groups

注:与对照组相比,(1)P<0.05;与术前相比,(2)P<0.05。

3 讨论

临床上膝关节关节炎治疗主要目的是降低或消除患者的疼痛感,提高或恢复患者膝关节的功能,提升患者的生活质量[10]。其治疗的方法首选为物理治疗,同时与药物相结合治疗,在疗效不理想的情况下可施行手术治疗[11]。手术治疗的临床效果受个体差异影响较大,如性别、年龄、体质量、膝关节病程及类型等[12]。不同程度的强直膝畸形在施行不同的手术时,其疗效往往存在较大差异,常导致患者的预后情况不稳定或发生并发症[13]。

胫骨结节截骨技术可以通过截骨使得远端松解,不会损伤与伸膝功能相关的软组织,这样就可以保证在术后修复过程中达到安全稳固的骨修复,且能允许早期进行康复锻炼以恢复股四头肌的功能。其另一个优点是对髌骨紊乱的患者,可通过调整截骨块固定的位置来改善髌骨的位置以及髌骨的运动轨迹。本研究对收治的80例患者在随机分组的基础上分别采用传统的膝关节置换术和膝关节置换配合胫骨结节截骨入路术,结果显示,二者对强直位膝关节的置换效果均较好。而与传统的膝关节置换术相比,膝关节置换配合胫骨结节截骨入路术的术后ROM、KSS和功能评分均较高,提示常规性膝关节置换时,配合胫骨结节截骨入路术效果更加理想。两组患者均无术后并发症及严重感染情况发生。值得注意的是,由于实际临床治疗时存在个体差异情况,因此在采用膝关节置换配合胫骨结节截骨入路术也要考虑患者的自身情况,适当调整手术方案。胫骨结节截骨术虽然不会损伤股四头肌伸膝装置,但其某种程度上削弱了胫骨上端的强度,可能会造成股骨干骺端骨折。有研究报道136例进行延长胫骨结节截骨的患者中有3例发生胫骨干骺端骨折[14]。本研究病例数较少,目前尚没有发现此类骨折现象。避免此类骨折的要点是术中截骨过程一定要仔细,避免造成对胫骨干骺端额外的损伤。对骨质差的患者应尽量选择带柄的假体,以达到减少、分散对胫骨平台的应力,减少胫骨干骺端骨折的风险。

综上所述,对强直膝畸形患者施行膝关节置换时,配合胫骨结节截骨入路术临床效果更为理想,值得临床参考。但是胫骨结节截骨仍是一种技术依赖较强的操作,截骨过小可能会导致截骨块骨折或者不愈合,过大可能会导致胫骨干骺端骨折,这就要求在手术操作中更加精细,减少不必要的额外损伤。

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