单孔式与多孔式胸腔镜下肺叶切除术的临床应用比较

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同济大学附属肺科医院胸外科,上海 200433

近年来,随着胸腔镜技术的日益成熟,绝大多数胸外科手术均可通过胸腔镜手术完成,其中胸腔镜肺叶切除术因具有微创、安全、可靠性等优势而逐渐得到临床认可,并被美国国立综合癌症网络(NCCN)指南推荐为肺癌治疗的标准术式[1]。在胸腔镜肺叶切除术的治疗过程中,临床对于传统双孔、三孔、四孔式胸腔镜肺叶切除术的微创性及可靠性已达成共识[2]。但为进一步增强手术的微创性与安全性,近年来临床开始逐步应用单孔式胸腔镜肺叶切除术治疗肺部疾病。尽管国外对于单孔胸腔镜肺叶切除术的研究较多[3-4],但国内相关报道仍然较少,尤其是将单孔式与多孔式胸腔镜肺叶切除术进行对比的研究更少。本研究回顾分析近年来收治的298例分别行单孔、多孔式胸腔镜肺叶切除术治疗的患者的临床资料,以探讨单孔式胸腔镜肺叶切除术的可行性及应用价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取同济医院2013年1月—2015年12月收治的298例行胸腔镜下肺叶切除术治疗的肺癌患者作为研究对象,男143例,女155例,年龄14～78岁,平均(54.28±7.46)岁。所有患者术前均经胸部CT、腹部超声、支气管镜活检等确诊为肺癌,无远处转移。根据其手术方式的不同分为单孔式胸腔镜下肺叶切除术(单孔组)与多孔式胸腔镜下肺叶切除术(多孔组)。其中单孔组148例,多孔组150例。单孔组男61例,女87例,年龄14～76岁,平均(53.05±8.54)岁;TNM分期为Ⅰa 88例,Ⅰb 32例,Ⅱa 17例,Ⅲa 11例。多孔组男65例,女85例,年龄14～76岁,平均(53.05±8.54)岁;TNM分期为Ⅰa 94例,Ⅰb 28例,Ⅱa 18例,Ⅱb 1例,Ⅲa 9例。排除合并冠心病、高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。两组患者资料对比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采取全身麻醉、双腔管肺通气。单孔组:单孔电视辅助胸腔镜(VATS)手术患者采取传统多孔VATS一样的侧卧位,切口一般根据术者的需要和喜好取自腋前线第5肋间[4],也有根据自身喜好习惯选择在第4～6肋间做切口的术者,这些肋间隙较为宽松,并且离肺门处较远,有利于更好地暴露肺门以及手术器械的使用,切口 3～5 cm大小,无需肋骨撑开器。首先对胸腔基本情况进行探查,查看有无出现胸膜转移或胸腔粘连情况;病变所处位置、叶裂发育情况;叶间、肺门、纵隔淋巴结情况等。对肺裂发育完全者,解剖并游离第2肺门,依据常规手术顺序,内镜下切割缝合器对肺静脉、肺动脉、支气管进行依次切断。对肺裂发育不完全者,可采取两种方法,其一是仍按常规手术顺序进行,即以内镜下切割缝合器将不完全的肺裂打开,再切断肺静脉、肺动脉、支气管;其二是采取单向切除术,先对肺静脉、支气管、肺动脉做处理,最后再打开肺裂。将切除的肺叶装入标本袋内取出,常规清扫淋巴结。

多孔组:其中双孔式胸腔镜肺叶切除术的手术切口选择,观察孔选择为腋后线第8肋间,长约1.5～2.0 cm,并于该孔置入胸腔镜,对病变位置、邻近组织解剖状况进行观察。操作孔选择为腋前线第4、5肋间,切口长度为3.0～3.5 cm,切断肋间肌后进入胸腔。三孔式胸腔镜肺叶切除术的手术切口选择,观察孔选择在腋中线第8肋间,长约1.5～2.0 cm,主要操作孔选择在腋前线第4、5肋间,长约3.0～3.5 cm,副操作孔选择为腋后线第6、7肋间,辅助主操作孔操作,或用于置入器械辅助操作。其余操作均同单孔式胸腔镜肺叶切除术。

1.3 观察指标

(1)手术情况:比较两组患者手术时间、术中出血量、术后盐酸哌替啶用量、住院时间、淋巴结清扫数目、手术并发症情况。(2)疼痛程度:采取视觉模拟评分法(VAS)分别于术后第1、3、7天比较两组患者的疼痛情况,VAS评分0～10分,0分为无痛,10分为极度疼痛,评分越高提示疼痛程度越重。(3)生活质量:采取肺癌治疗功能性量表(FACT-L)中文版v4.0分别于术前、术后3个月对两组患者的生活质量进行评估。该量表由5个部分组成,即生理状态、功能状态、社会/家庭状态、情感状态、肺癌相关症状。每个部分由6～9个条目组成,采取5级评定法,计0～4分。得分越高,表明生活质量越好。

1.4 统计分析

采取统计软件SPSS 19.0处理数据。计数资料以百分比表示,采用χ2检验;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

单孔组术中出血量、术后盐酸哌替啶用量、住院时间均明显少于多孔组(P<0.01),两组手术时间、淋巴结清扫数目、并发症发生率比较则差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者术后不同时点VAS评分比较

单孔组术后第3天、第7天的VAS评分均明显低于同时点多孔组(P<0.01),见表2。

2.3 两组患者术前、术后3个月生活质量比较

两组术前生活质量各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05),单孔组术后3个月功能状态、情感状态评分及总评分均显著高于多孔组(P<0.01),见表3。

3 讨论

自20世纪90年代报道了胸腔镜下肺叶切除术至今,该手术方式已被广泛应用于胸外科手术中。与传统开胸术相比,其在肿瘤根治方面的效果并不逊色,且能有效降低手术创伤,减轻创口疼痛,促进术后机体恢复[5]。与此同时,胸腔镜手术因减少了对肌肉的损伤,可减少对上肢及肩关节活动的影响[6]。且国外有研究表明[7],VATS相对于开胸手术,有助于改善患者的肺功能,提高运动耐力及生活质量。近年来,随着胸外科手术不断向更为微创的方向发展,单孔式胸腔镜手术逐渐被应用到例如气胸、手汗症等胸外科疾病的诊断及治疗中[8]。由于单孔胸腔镜手术仅需1个切口即可完成手术,故相对于传统双孔、三孔等多孔胸腔镜手术存在着较大的优势,如减少胸壁损伤、减轻术后疼痛等[9]。吴楠等[2]的研究指出,三孔式胸腔镜下肺叶切除术中,副操作孔由于位于腋后线肋间,间隙狭窄,故于该孔置入器械进行操作时,易引起肋间神经与肋骨损伤,进而加重术后疼痛,患者术后咳嗽、咳痰可因此受到影响,导致肺部感染、肺不张的风险增加。副操作孔由于需要将大圆肌及背阔肌等肌肉切开,而该处肌群是人体内主要运动肌群,有着密集的血管分布,血运丰富,故经副操作孔操作器械易造成血管损伤,增加出血量。加之,该处操作孔小,出血则易造成视野受限,使手术难度增加。少数患者可发生轻度患侧肢体活动障碍。本研究中,通过对比单孔式胸腔镜下肺叶切除术与多孔(包括双、三孔)式胸腔镜下肺叶切除术在肺癌治疗中的应用效果发现,单孔胸腔镜肺叶切除术更具优势。

表1 两组患者手术情况比较Tab.1 Comparison of surgery information between two groups

表2 两组患者术后不同时点VAS评分比较(分,Tab.2 Comparison of VAS scores at different time points after surgery between two groups (points,

表3 两组患者术前、术后3个月生活质量比较(分,Tab.3 Comparison of quality of life at 3 months before operation and 3 months after operation between two groups (points,

注:与本组术前比较,(1)P<0.01,与对照组术后3个月比较,(2)P<0.01。

单孔式胸腔镜手术的应用已有10多年历史,但近几年才被广泛接受与认可。与传统多孔式胸腔镜手术相比,单孔胸腔镜手术创伤更小,疼痛更轻,且更为美观[10]。单孔式胸腔镜手术在国外应用已经较为成熟,Gonzalez等[11]的研究中表明,单孔式胸腔镜手术可以完成95%的胸外科手术。Mcelnay等[12]对比了单孔与多孔式VATS肺癌根治术患者术后疼痛情况与机体恢复情况得出,单孔手术方式是安全有效的,两者在疼痛程度与止痛药使用情况方面比较并无统计学差异。但该项研究的样本量相对较少,其结论仍有待证实。在我国,近20年来,三孔、四孔法一直是主流的胸腔镜手术操作方法[13]。尽管由多孔过渡至单孔存在一定困难,但国内已有几家较大的医院开展该项技术并取得满意效果。国内相关报道也显示了单孔式胸腔镜手术的可行性与有效性[14]。由于单孔手术操作过程中,胸腔镜与其他器械均由同一个孔进出,因而会互相干扰,术者在进行单孔手术时,需要有一个循序渐进的过程。我们通过对收治的肺癌患者采取单孔式胸腔镜肺叶切除术取得满意效果。我们的体会是:(1)单孔式手术切口的选择需要视患者具体病变位置而定,和靶肺叶间要保留一定的距离,避免器械之间相互干扰。(2)镜头位置通常选择在切口的两端,最常使用的是切口上缘,如此可避免干扰主刀器械。如需大角度提拉时,将镜头放置在切口中间更为方便。注意镜身应与切口尽量呈垂直位,如此可节约操作空间。(3)尽量选用专门为单孔式手术操作而设计的手术器械,以便于手术操作,减少手术时间。本研究中,单孔组患者的术中出血量、术后盐酸哌替啶用量、住院时间均明显少于多孔组,术后第3天、第7天的VAS评分均明显低于同时点多孔组。可见单孔组对机体的创伤更小,疼痛更轻,患者术后恢复更快。另外,我们通过对比两组患者术后3个月的生活质量发现,单孔组术后3个月功能状态、情感状态评分及总评分均显著高于多孔组。提示单孔组一定程度上有助于改善患者术后的生活质量。其原因可能是单孔式胸腔镜肺叶切除术手术疼痛轻,切口小,更为美观,因而患者的情感状态、功能状态相对于多孔组更好。郝志鹏等[15]的研究还显示,单孔组相对于多孔组,切口麻木发生率显著降低,这也直接关系到术后患者的生活质量的好坏。

综上所述,单孔式胸腔镜下肺叶切除术相对于多孔式胸腔镜下肺叶切除术能有效减少术中出血量,缩短住院时间,同时能减轻术后疼痛程度,减少镇痛药使用剂量,提高患者的短期生活质量。

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