肋骨爪形接骨钛板治疗多发性肋骨骨折的临床分析

,,

1.南京医科大学第一附属医院胸心外科,南京 2100292.江苏盛泽医院胸心外科,苏州 215228

随着社会经济的快速发展,交通意外、工伤事故等导致的胸部创伤的发病率逐年上升。对苏州盛泽地区胸部创伤进行的流行病学分析表明[1],肋骨骨折是最常见的胸部损伤,其中多发性肋骨骨折对患者呼吸循环影响较大。本研究对多发性肋骨骨折患者分别采用肋骨爪形接骨钛板内固定手术治疗和非手术治疗,比较两种治疗方式的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年1月—2016年1月南京医科大学第一附属医院胸心外科共诊治多发性肋骨骨折患者188例,根据治疗方式不同分为两组。其中,肋骨爪形接骨钛板手术治疗组52例,非手术治疗组136例。所有患者入院行多层螺旋 CT 肋骨三维重建检查明确肋骨骨折部位、数量及错位情况。

纳入标准:肋骨骨折数≥3 根,且骨折端形成移位,错位畸形明显,形成胸壁浮动或胸廓塌陷。排除标准:(1)引起反常呼吸、呼吸衰竭者;(2)严重头颅、腹部或其他脏器创伤者;(3)严重的心、肝和肾等功能不全患者;(4)伴有严重基础肺部疾患如慢性支气管炎、肺气肿等。

1.2 治疗方法

患者入院后给予吸氧、抗炎、止血、化痰、雾化吸入等常规处理,对于合并大量血胸、气胸或者血气胸的患者予以胸腔闭式引流,同时适当的扩容及止血等对症处理,准备充分后待下一步治疗。手术组全麻下单腔气管插管,健侧卧位。根据肋骨骨折部位、数目及错位情况,取相应切口,逐层切开胸壁各层,对于未有移位或者畸形不明显的骨折,可不固定。暴露需固定肋骨断端,骨膜下分离骨折断端及两侧,给予解剖复位,根据肋骨大小选择相应型号的肋骨爪形接骨钛板完成固定,放置皮下扁型引流管后逐层关闭切口。对于合并有血气胸的患者,可进胸探查,如有肺裂伤应同时修补肺裂口,术后放置胸腔闭式引流管。非手术组采用胸带局部加压包扎等处理,以及继续术前常规治疗。

1.3 观察指标

观察并记录两组治疗前后疼痛度、持续疼痛时间、术后肺部并发症,随访评估近期治疗效果。按10分制视觉模拟评分法(VAS)[2],分别于治疗前后进行疼痛度评价,VAS>6分表示持续性疼痛。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般结果

两组患者性别、年龄、骨折数量、合并血气胸、合并肺挫伤等一般资料无显著差异(P>0.05),具有可比性,见表1。

2.2 两组患者治疗后疼痛、并发症情况

两组患者均顺利出院,全组无死亡。两组患者各项指标比较见表2。在治疗前,两组 VAS 数值无明显差异(P>0.05);治疗后,两组数值均下降,手术组的治疗后数值比非手术组低(P<0.05)。与非手术组相比,手术组术后持续疼痛时间明显缩短(P<0.05)。手术组肺部感染、肺不张并发症发生率低于非手术组(P<0.05)。

2.3 两组患者随访情况比较

所有患者随访至2016年8月,至随访期末,手术组恢复原有活动时间是(29.2±2.7) d,非手术组(55.6±4.1) d,两组患者间有明显差异(P<0.05)。

表1 两组患者一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between two groups

表2 两组患者治疗效果比较Tab.2 Comparison of effects of treatment between two groups

3 讨论

多发性肋骨骨折在胸部创伤中很常见,主要致伤原因有交通事故、坠落伤、钝器伤等,可造成胸壁软化以及反常呼吸,严重时会导致致命性的急性呼吸衰竭。对于伴有反常呼吸的多发性肋骨骨折行内固定术临床已基本达成共识,对于不伴有反常呼吸的患者采取何种治疗仍有争议。

肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、积极防治肺部并发症。以往采用胸廓外固定、胸部制动等非手术治疗,效果欠佳,患者因肋骨断端反复错位移动,刺激肋间神经,造成剧烈疼痛,限制有效的呼吸运动和咳嗽排痰,易出现肺部感染、肺不张等并发症,严重影响呼吸功能。同时患者骨折的畸形愈合造成胸廓畸形和长期慢性疼痛,可使患者肺功能丧失,严重影响生活质量[3]。赖小刚等[4]认为爪形接骨钛板对肋骨骨折断端的解剖复位固定,既能迅速纠正胸廓畸形,减轻疼痛,又避免肋骨断端对胸内器官及肋间血管、神经的继发性损伤,有利于患者咳嗽、排痰,减少肺部并发症,显著改善肺功能,从而提前下地活动。有文献报道,非手术治疗组肋骨骨折疼痛时间持久,疼痛难以改善[5]。而大于等于3根的肋骨骨折,尽早行内固定手术治疗,会明显缓解疼痛[6]。本组采用肋骨爪形接骨钛板内固定手术治疗多发性肋骨骨折,与非手术治疗相比,疼痛明显缓解,肺部并发症也相应减少,与诸多研究结果相符[7-8]。有学者提出,对于未有反常呼吸的肋骨骨折,非手术治疗即便也能够愈合,但是平均丧失了70 d的工作时间[9]。Khandelwal等[10]对67例多发性肋骨骨折患者采取内固定手术治疗和非手术治疗,恢复原有活动平均时间分别是26 d和54 d,两者之间有明显差异,与本研究的结果类似,内固定手术治疗明显改善了生活质量。

肋骨爪形接骨钛板内固定术尽管操作简单,但以下几点值得注意:(1)根据多层螺旋 CT 肋骨三维重建检查确定的肋骨骨折部位做切口,可以选择多个,减少剥离面积。(2) 在尽可能不断肌肉或者少断肌肉的基础上到达胸壁。(3) 不必固定所有骨折的肋骨,对于未有移位或者畸形不明显的骨折,可不固定。(4) 术中不必过多切开肋骨骨膜,沿断端两侧肋骨上下缘电凝切开少许即可,尽量避免对肋间血管和肋间神经造成损伤。(5) 术前影像检查提示少量血气胸的患者手术时可不进胸。

[1] 刘武新,余长永,曹咬脐,等.苏州盛泽地区615例胸部创伤流行病学分析[J].外科研究与新技术,2014,3(4):250-254.

[2] 毕刚,全坤,胡牧.生物可吸收材料在踝足骨折治疗中的应用[J].外科研究与新技术,2016,5(4):257-260.

[3] Fabricant L, Ham B, Mullins R, et al.Prolonged pain and disability are common after rib fracture[J].Am J Surg,2013,205(5):511-515.

[4] 赖小刚,王宪东,刘大治,等.镍钛记忆合金环抱器治疗多发性肋骨骨折的临床分析[J].临床军医杂志,2015,43(1) :85-86.

[5] Mohta M, Verma P, Saxena AK, et al.Prospective, randomized comparison of continuous thoracic epidural and thoracic paravertebal infusion in patients with unilateral multiple fractured ribs—a pilot study[J].J Trauma,2009,66(4):1096-1101.

[7] Xu JQ, Qiu PL, Yu RG, et al.Better short-term efficacy of treating severe flail chest with internal fixation surgery compared with conservative treatments[J].Eur J Med Res,2015,20(1):55.

[8] Caragounis EC, Fagevik Olsén M, Pazooki D, et al.Surgical treatment of multiple rib fractures and flail chest in trauma: a one-year follow-up study[J].World J Emerg Surg,2016,11(1):1-7.

[9] Kerr-Valentic MA, Arthur M, Mullins RJ, et al.Rib fracture pain and disability: can we do better[J].J Trauma,2003,54(6):1058-1064.

[10] Khandelwal G, Mathur RK, Shukla S, et al.A prospective single center study to assess the impact of surgical stabilization in patients with rib fracture[J].Int J Surg,2007,55(5):313-316.