微型钢板联合克氏针治疗Mallet骨折

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同济大学附属同济医院骨科,上海 200065

Mallet骨折是指锤状指畸形伴末节指骨基底背侧撕脱骨折,当撕脱骨块大于末节指骨基底关节面1/3时,常合并远侧指间关节半脱位或脱位,如果复位不良或畸形愈合易导致伸直受限和鹅颈畸形,故通常需要手术治疗[1]。目前临床上采用的手术方法有单纯克氏针内固定、克氏针结合钢丝或者缝线固定、克氏针结合锚钉固定等,但容易发生与手术相关的并发症,包括骨折块碎裂、针道感染、甲畸形和皮肤坏死等[2]。近年来国内外学者开始尝试使用微型钢板治疗Mallet骨折,但适应证较局限,且骨折端再移位的风险较高。同济大学附属同济医院骨科自2014年开始使用微型钢板联合克氏针治疗Mallet骨折,取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患者,均为男性,年龄21～40岁,平均(31±6.6)岁,均为新鲜闭合性骨折(2周内),撕脱骨折块均大于远指间关节(DIP)关节面1/3。伤指包括拇指1例,示指3例,中指1例,环指4例,小指2例。所用钢板为2孔微型直钢板(大博公司,中国),参数:宽度4.25 mm,厚度1.0 mm,螺钉直径 1.5 mm。

1.2 手术方法

臂丛神经阻滞麻醉下,在远侧指间关节背侧作“S”形或“L”形切口,掀起皮瓣,显露伸指肌腱及撕脱骨折块附着点。将撕脱骨折块连同伸指肌腱止点一同牵开,显露骨折断面,清除血肿和软组织,直视下复位骨折块。选用2孔微型直钢板,置于骨折端,保证2孔分别位于骨折线两端,贴近DIP关节线处标记并剪断钢板。将断端两脚稍外展,并折弯呈100°钩状。以复位器压顶复位背侧撕脱骨折块,放置钩钢板,将两钩压于撕脱骨折块背侧缘伸肌腱表面。保持远端DIP关节伸直,在远端孔内植入1枚螺钉,加压固定骨折块(图1)。屈伸DIP关节观察骨折块无移位后,稍背伸DIP关节,使用1枚1.0 mm克氏针从远节指骨向近节指骨直入,固定DIP关节,5-0 Prolene缝线修复背侧关节囊及缝合皮肤。

1.3 术后处理

切口避水,定期换药。术后4～6周根据X线片示骨折愈合情况,拔除克氏针,逐渐加强DIP关节屈伸功能锻炼。

2 结果

术后11例均获得随访,时间为6～24个月,平均(15±6)个月。11例患者骨折端均愈合,愈合时间为4～8周,平均(5.5±1.5)周。患指DIP关节主动背伸时欠伸0°～10°,平均(5°±1°);主动屈曲丧失0°～15°,平均(5°±1.5°)。1例术后出现轻度甲畸形,表现为甲半月部部分甲板凹陷,但关节活动好,考虑可能与钢板干扰甲根有关。无关节炎、感染及骨折不愈合等并发症。术后DIP关节按Crowford[3]功能评定方法评定:优,DIP关节可充分主动屈伸活动,静息或活动时均无疼痛;良,DIP关节可充分屈曲,伸直受限0°～10°,静息状态下无疼痛;可,DIP关节伸直受限10°～25°,或存在明显的屈曲障碍,无持续性疼痛;差,DIP关节伸直受限大于25°,或存在持续性疼痛。本组患者优5例,良4例,可2例,优良率81.8%,总体功能恢复满意,见表1。

A:选用大博公司2孔微型钛合金直钢板;B、C:在适当

长度剪断钢板其中一孔,将两脚稍外展并折弯呈钩状;D:将钩钢板的两个钩爪嵌入伸肌腱内,钩住骨块背侧骨质,然后用钢板控制和复位骨块;E:钢板未剪断的一端置于远节指骨表面,以1枚螺钉固定;F:拧紧螺钉,把骨块加压固定于骨折端

图1微型钢板联合克氏针治疗Mallet骨折

A:A2-holehandsystemtitaniumstraightplate(DoubleMedicalTechnologyInc,China)isusedtofastenthehookplate.B-C:Theplateismodifiedbycuttingoneholewithplatecutters.Thecutendsspringopenandarebentvolarlyintohooks.D:Insertthehooksintotheterminaltendon,soastograbontothearticularsurfaceatthedorsallip.Thenusethehookstocontrolandreducethefracturefragment.E:Thedistalendoftheplatewiththecompleteholeisheldontothedistalphalanxusingascrew.F:Thescrewisthenadvancedperpendiculartothedistalphalanx,therebyanchoringthefragmentinposition.

Fig.1MalletfracturesusinghookplatecombinedwithK-wire

3 讨论

Mallet骨折需手术治疗的观点已被临床医师普遍认可,手术方法的选择较多,如闭合复位克氏针固定、切开复位克氏针固定、抽出钢丝固定、微型螺钉固定等,各有优缺点[4]。目前比较流行且效果可靠的是背伸阻挡克氏针法,但存在术后针道感染、内固定失效等并发症[5]。为减少此类并发症的发生率,临床医师们开始尝试使用钢板、螺钉内固定治疗Mallet骨折。Teoh等[6]报道了9例应用“hook plate”内固定技术治疗Mal1et骨折,不固定关节,允许早期功能锻炼,并获得了足够的内固定强度,取得了较好的初步疗效。我国学者也有使用钢板治疗Mallet骨折的尝试。李忠哲等[7]使用自行制备的微型钩钢板内固定治疗25例Mallet骨折,复位牢固可靠,有效降低了术后关节疼痛和活动受限的发生率,是治疗撕脱骨折块大于末节指骨基底关节面1/3的Mallet骨折的有效方法。吴志鹏等[8]对8例Mallet骨折患者使用微型钩钢板固定,骨折端可达到坚固固定,术后DIP关节功能恢复满意,疗效可靠。但Tie等[9]对31例Mallet骨折使用“hook plate”进行固定发现,其中3例出现了骨折再移位,占所有患者的9.6%,故认为单独使用钢板治疗Mallet骨折的效果并不如之前所报道的那么卓越。这其中有2例术中复位、固定均满意,分别于术后30 d、3年发现骨折端再移位。Tie等将原因归结于钢板、螺钉固定方式的潜在不稳定性。另外1例术中复位不够满意,术后4 d即出现骨折再移位。再次手术复位后增加1枚克氏针辅助固定,术后功能满意,故Tie认为增加1枚克氏针是治疗此类并发症、解决骨折再移位的可靠办法。鉴于此,我们使用微型钢板联合克氏针治疗Mallet骨折,希望可以增加骨折端稳定性,降低骨块再移位风险。这项技术既保留了钢板固定的优势,又加强了骨折端的稳定性,具备如下特点:(1)保留了背侧钢板在骨折治疗中起到的张力带作用[10],以及在表面强度、骨折断端加压方面的生物力学优势[11];(2)内固定物不通过背侧骨块,避免了反复穿针导致骨折块碎裂的风险[12];(3)克氏针增加了骨折端的稳定性,降低了骨折再移位的风险;(4)克氏针于指末,软组织覆盖良好,感染概率相对较低。本研究中,11例Mallet骨折均获得愈合,随访中未发现术后骨折端再移位,无克氏针钉道感染情况,这从一定程度上说明克氏针对于增加骨折端稳定性、降低骨折再移位风险的作用。

表1 11例患者的临床资料和随访结果Tab.1 Clinical data and follow-up outcomes of 11 patients

以往研究认为应用钩钢板内固定治疗Mallet骨折的适应证是撕脱骨块占末节指骨基底关节面1/3～2/3;如果撕脱骨块关节面<1/3,通过保守治疗的方法可以达到满意的治疗效果[13];而撕脱骨块>关节面2/3,钩钢板的加压钩无法钩住并加压骨块,易导致手术失败。吴志鹏等[8]认为对于Wehbe和Schneider分型Ⅱ、Ⅲ型中的C型[14],因伴有半脱位、骨折块累及大部分骨骺,难以靠单枚螺钉的力量来完全纠正畸形,并可加重骨骺部损伤,故认为不适合单独使用钩钢板,但可以和克氏针联合使用。本手术方式在钢板加压固定骨块的基础上,以克氏针暂时固定DIP关节,防止骨块移位,故可尝试应用于骨块>关节面2/3的患者。但对于关节面粉碎的病例,因钢板可能无法完全覆盖骨折端,故仍需谨慎使用。本研究中有1例患者术后出现轻度甲畸形,表现为甲半月部部分甲板凹陷,考虑可能与钢板干扰甲根有关。吸取教训及他人经验后,本研究严格控制钢板远端长度,紧贴骨膜置入钢板,后未见指甲畸形。

应用微型钢板联合克氏针治疗Mallet骨折,既保留了钢板治疗的优势,又增加了骨折端的稳定性,近期疗效满意,但本研究标本量少,远期疗效仍需进一步观察。

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