医院儿科发生耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的危险因素分析

徐礼君，胡秀萍，陈新贵

(滁州市第一人民医院临床药学室，安徽 滁州 239001)

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)从发现至今已成为院内感染的重要病原菌，其感染几乎遍及全球[1]。在我国，MRSA的检出率为35.8%[2]，对β内酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类和大环内酯类等抗菌药的耐药率均显著高于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)[3]，国外已有耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)的报道[4]，预防与控制MRSA院内感染逐渐成为国内外研究的重点。儿科作为一个相对特殊的病区，其院内感染发生率明显高于其他的科室[5]，由于患儿具有较多的易感特征[6]，容易成为MRSA感染的高危人群。本研究回顾性分析了滁州市第一人民医院儿科2016年6月—2017年6月儿科MRSA院内感染的资料，探讨了儿科发生MRSA感染的高危因素，以期能够为有效预防及控制儿科住院患者发生MRSA感染提供合理的依据。本研究得到了医院伦理委员会批准。

1 资料与方法

1.1 MRSA鉴定

参照《抗微生物药物敏感性试验规范》，将患儿送检的标本(痰、分泌物、全血)按照细菌培养常规方法进行接种、培养，细菌培养成阳性后，采用法国梅里埃公司VITEK 2 Compact细菌鉴定仪进行菌种鉴定与药敏试验，采用配套的ID32 STAPH药敏卡进行上机药敏试验时，当头孢西丁对SAU的最小抑菌浓度(MIC)≥6 mg·L-1时，判断为MRSA。

1.2 研究对象

根据《医院感染诊断标准(试行)》，选取滁州市第一人民医院2016年6月—2017年6月儿科所有发生金黄色葡萄球菌院内感染的92例住院患儿作为研究对象。以发生MRSA感染39例患儿作为观察组，同期发生MSSA感染53例患儿作为对照组。患儿近亲属签署了知情同意书。

1.3 研究方法

采取回顾性分析，收集所有患儿的临床资料，设计发生MRSA感染危险因素调查表，包括患儿基本资料、是否病毒感染、使用抗菌药物的天数、三代头孢的应用、糖皮质激素的使用以及住院天数等。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件进行单因素分析和非条件logistic多因素回归分析。单因素分析差异有统计学意义时(P<0.05)再进行非条件logistic多因素回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

单因素统计显示，病毒感染、使用抗菌药物的天数、三代头孢的应用、糖皮质激素的使用以及住院天数5项因素差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素分析

以本研究资料为样本，以是否发生MRSA感染为因变量，赋值1=有此感染(观察组)，0=无(对照组)，以前述单因素分析具有统计学意义的指标作为自变量，建立非条件logistic 多因素回归模型。回归过程采用后退法以进行自变量的选择和剔除(α剔出=0.05)。结果显示：病毒感染、使用抗菌药物的天数(较少)、不应用三代头孢、糖皮质激素的使用等4个因素是儿科MRSA发生感染的独立高危因素(P<0.05)，其OR值均在1.7以上。见表2。

3 讨论

MRSA目前已成为医院感染的重要病原菌且已发展为多重耐药，严重的甚至能够导致脓毒血症、败血症等全身感染[7]，其耐药机制主要有两点：(1)产生β-内酰胺酶；(2)产生青霉素结合蛋白2a(PBP2a)[8]。儿科的住院患者有别于成人，由于各个系统的发育并不健全，免疫力低下，所以患儿已成为MRSA感染的高危人群。本研究采取回顾性分析，采取对照法，利用SPSS 21.0统计软件筛选出病毒感染、使用抗菌药物的天数、三代头孢的应用、糖皮质激素的使用是儿科MRSA感染的独立高危因素。

3.1 抗菌药物的使用

从品种上：广谱抗菌药物的选用，改变了患儿体内正常菌群的寄生，杀灭了非致病菌，造成了细菌的定植，从而最终导致耐药菌的出现[9]，尤其是三代头孢，其对革兰阴性菌作用强而对革兰阳性菌作用弱，从而使MRSA作为优势菌被选择存活了下来[10]，造成MRSA感染；从疗程上：使用抗菌药物时间过长也是造成儿科MRSA感染的高危因素，主要是因为患儿的生理特殊性，药物在体内消除慢等，在长期的抗菌药物压力下极易导致菌群失调，诱导多重耐药菌的耐药基因表达，从而产生了多重耐药菌；从适应证上：不合理的抗菌药物的应用也易造成患儿发生二重感染[11]，应鉴别患儿到底是病毒感染还是细菌感染，通过联合检测降钙素原(PCT)、血清CD64、C-反应蛋白可以更好的鉴别患儿是否为细菌感染，三个指标中CD64的特异性可作为细菌感染的指标[12]，甚至可作为新生儿脓毒血症的敏感指标[13]，其高低可反应病情的进展程度，为临床抗菌药物的选用提供参考。

表1 儿科院内感染 MRSA的单因素分析/例(%)

表2 儿科院内感染 MRSA的多因素综合分析

3.2 免疫功能

患儿处于一个特殊的生长发育时期，该时期肺弹力纤维发育不完善，血脑屏障并不健全，免疫力低下[14-15]，病毒、细菌感染等疾病以及药物的应用均可造成患儿免疫功能低下，因此，更易发生院内感染。目前，糖皮质激素在儿科应用广泛，虽然具有抗炎、抗过敏、抗休克、抗毒素的作用，但同时也对免疫系统具有多方面的抑制功能，降低机体的免疫功能。当患儿的免疫功能低下时，更易发生MRSA感染。父母也应合理地喂养儿童，营养元素的缺乏也会影响免疫功能[16]，加强儿童的锻炼从而增强儿童免疫力，降低患儿感染的概率。

综上所述，为避免儿科住院患者发生MRSA院内感染，临床医生应合理地选用抗菌药物，避免长时间应用抗菌药物，在无病原学及药敏试验结果时，可以经验性使用抗菌药物，但当有病原学及药敏试验结果时，应尽可能的根据病原学及药敏试验结果来选择抗菌药物而不是直接经验性用药或者是直接选用高级别、广谱抗菌药物，在工作过程中应避免激素的滥用，不要患儿一发热、咳嗽就使用激素，应严格掌握激素的应用指征及疗程，避免过度的、不合理的用药。

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