不同手术方式治疗高血压脑出血的疗效对比观察

唐小虎，刘家传，张星，张永明，黄振山，温玉东，汤宏

(安徽医科大学附属解放军临床学院、中国人民解放军第一零五医院神经外科,安徽 合肥 230032)

高血压脑出血(HICH)是神经外科常见急症，最好发于基底节区，其次为丘脑、皮质下、脑室等部位，中老年人群常见，具有高发病率、高病死率、高致残率等特点[1]。随着对HICH病理生理机制的深入研究，目前认为早期手术清除血肿有助于减轻继发性损害、改善神经功能[2]，然而手术方式的选择一直存在争议。本研究对采用三种不同手术方式治疗的215例高血压脑出血患者进行对比分析，探讨大骨瓣开颅术、小骨瓣开颅术及神经导航辅助血肿抽吸术的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取中国人民解放军第一零五医院神经外科2011年1月—2017年1月收治，采用三种不同手术方式治疗的215例高血压脑出血患者，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的高血压脑出血诊断标准[3]，发病前均有高血压病史，发病后经头颅CT证实脑出血，并排除头部外伤、动脉瘤、动静脉畸形、凝血功能障碍所致颅内出血。综合评估后手术指征明确[4]，患者或近亲属签署知情同意书，根据病情选择手术方式，对出血量大、病情进展迅速、脑疝形成者选入大骨瓣组，中等出血量、位置较表浅、无明显脑疝症状者选入小骨瓣组，病情较稳定、血肿位置较深、年老体弱或基础疾病较多者选入导航组，三组患者性别、年龄、GCS评分、出血部位、出血量、既往史等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究得到了中国人民解放军第一零五医院医学伦理委员会批准。

表1 三组患者一般资料比较

1.2 手术方法

术前积极予以控制血压、开放气道、吸氧等处理，必要时予以机械辅助通气，针对病情个性化选择手术方式。大骨瓣开颅血肿清除术：根据血肿部位选择骨瓣开颅，大小约9 cm×10 cm，避开脑功能区及血管区，若颅内压较高，先切开非功能区硬脑膜显露血肿，清除部分血肿后脑组织塌陷，待脑压缓解后逐步探及至血肿腔，充分清除血肿，确切止血，根据情况去除骨瓣,一般不放置引流管。对血肿破入脑室者，于患侧行脑室外引流。小骨瓣开颅血肿清除术：头颅CT定位，作长约3～5 cm头皮直切口，乳突撑开器撑开皮肤，颅骨钻一孔，铣下大小约3 cm×3 cm骨瓣，切开硬膜，先穿刺血肿，沿穿刺窦道逐步分离脑组织至血肿腔，在显微镜镜直视下清除血肿，仔细止血，小骨瓣复位固定，必要时放置引流管。神经导航辅助血肿抽吸术：术前完善薄层头颅CT扫描，将数据导入Medtronic公司生产的StealthStation S7导航仪，完成扫描注册，设计穿刺路径及深度，于血肿体表位置切开皮肤，钻孔一枚，在导航引导下将穿刺针导入血肿中心部位，缓慢间断抽吸50%～70%血肿，沿穿刺窦道放置引流管，术后给予2～4万U尿激酶混合5 mL生理盐水血肿腔内注入，夹闭2 h开放，每天2次，动态复查头颅CT，血肿消除大于80%或残留血肿少于10 mL拔除引流管。

1.3 观察指标及疗效评价

1.3.1手术指标比较 比较三组的手术时间、术中失血量、住院时间、血肿残余量、二次手术率。

1.3.2并发症比较 比较三组患者住院期间肺部感染、消化道出血、电解质紊乱、再出血、颅内感染等发生率，多种并发症者以首发症状为准，且只记1次。

1.3.3术后神经功能恢复比较 使用神经功能缺损评分(SSS)对三组术前、术后3个月的得分进行比较。

1.3.4近期及远期预后比较 术后动态复查CT了解血肿排空、脑水肿等情况，术后3周使用格拉斯哥预后评分(GOS)评价近期疗效，等级分为恢复良好(优)：恢复正常生活，但是有轻度缺陷；轻度残疾(良)：残疾，可独立生活，在保护下工作；重度残疾(中)：清醒，残疾，日常生活需要照料；植物生存状态(差)：仅有最基本的反应；死亡。术后6个月使用日常生活能力评分量表(ADL)评价远期疗效。ADL分级，Ⅰ级：完全恢复日常生活；Ⅱ级：部分恢复日常生活，或可以独立进行家庭生活；Ⅲ级：家庭生活需要他人帮助，拄拐可行走；Ⅳ级：卧床不起，但意识清醒；Ⅴ级：植物生存状态，其中Ⅰ～Ⅲ级为预后优良。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 复查CT结果

术后24 h内复查头颅CT，三组患者血肿基本清除或大部清除，见图1。

注：A1示大骨瓣术前；A2示大骨瓣术后；B1示小骨瓣术前；B2示小骨瓣术后；C1示导航辅助抽吸术前；C2示导航辅助抽吸术后。

图1三组患者术前、术后头颅CT对比情况

2.2 三组手术指标比较

三组的手术时间、术中失血量、住院时间相比，两两比较均差异有统计学意义(P<0.05)，导航组最优，且导航组血肿残余量高于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 三组并发症发生情况

大骨瓣肺部感染高于其他两组，与导航组相比差异有统计学意义(P<0.0167)，导航组再出血率高于其他两组，且与大骨瓣组相比差异有统计学意义(P<0.0167)，见表3。

2.4 三组神经功能恢复情况比较

三组神经功能均有不同程度恢复，两两组间比较均差异有统计学意义(P<0.05)，导航组恢复最好，见表4。

2.5 术后3周近期预后比较

三组间有差异，导航组优良率高于其他两组，且与大骨瓣组相比差异有统计学意义(P<0.0167)，导航组死亡率高于其他两组，见表5。

2.6 术后6个月远期预后比较

三组间疗效差异有统计学意义(P<0.05)，其中导航组ⅠⅢ级优良率高于其他两组，并与大骨瓣组相比差异有统计学意义(P<0.0167)，见表6。

3 讨论

高血压脑出血是高血压最严重的并发症，具有起病急、进展快、病死率及致残率高等特点，其核心损伤机制包括原发性和继发性损害[5]，目前对高血压脑出血的治疗主要减轻继发性损害，因为出血造成的神经纤维断裂不可恢复[6]。外科手术是目前较理想的治疗方法，尤其在早期清除血肿，可有效缓解脑压，改善神经功能。然而影响患者预后的因素是多方面的，单一手术方式并不能完全平衡所有利弊，术前准确评估病情，充分考虑每种手术的优缺点，综合评估手术给患者带来的利益/损害比，合理选择手术方式尤为重要。

目前常用的手术方式主要有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨瓣开颅血肿清除术及钻孔血肿抽吸术。大骨瓣开颅血肿清除术是最经典术式，全身麻醉、创伤大、时间长、并发症多是慎重选择该术式的主要原因，本研究显示，与小骨瓣组及导航组相比，大骨瓣组失血量最多，手术时间及住院时间最长。其突出的优点在于手术视野开阔，操作空间大，直视能彻底清除血肿及坏死组织，减压迅速、充分，止血确切，是挽救危重患者的首选方法[7]。本研究中，大骨瓣组近期及远期优良率较不及其它两组，但近期死亡率较其他两组低，可见大骨瓣开颅血肿清除术虽不能明显改善患者预后，但对降低患者近期死亡率有积极意义，也间接说明高颅压是危及患者生命的重要因素，手术不仅要清除血肿，还要兼顾术后颅内压的变化。小骨瓣开颅血肿清除术是传统开颅术的改良术式，属微创技术范畴，其优点是经自然间隙进入，对脑组织牵拉轻，在显微镜直视下充分清除血肿，止血确切，术后脑组织水肿轻，术后回纳骨瓣，规避了颅骨修补的二次损伤及并发症风险，且避免去骨瓣减压术后脑组织外溢造成的损害。本研究中，小骨瓣组患者近期及远期优良率为65.08%、68.25%，并发症相对较少，是比较理想的手术方案。对中等量血肿、无明显中线移位、脑功能区血肿者较为适用[8]，近年来也有采用此方法治疗脑疝患者的报道[9]，并认为可行性依据在于高血压脑出血不同于外伤性脑出血，术后脑水肿相对较轻，吸除血肿脑压可明显降低。但视野小，清除较大血肿时易产生盲区，只依靠清除血肿减压，对脑水肿明显者减压效果欠佳，必要时还需扩大骨瓣减压。随着神经导航技术的应用，有学者主张神经导航辅助血肿抽吸术[10]，与锥颅血肿穿刺引流、立体定向血肿穿刺引流术相比，巧妙应用了神经导航仪，将原本不可视靶点变为可视，避免盲目反复穿刺造成损害，特别对基底节区脑出血者，采用经额入路规可最大程度减小损伤。无需开颅，只钻孔1枚，导航仪辅助下将穿刺针精确导入血肿腔，辅助尿激酶血肿液化引流处理，具有较高血肿清除率，操作简便，手术时间短，失血量少，脑组织损伤小，有助于神经功能恢复。对病情稳定、中小量血肿、无明显脑水肿者较为适宜，尤其适用于深在血肿、身体状况差的老年患者。本研究显示，近期及远期预后均优于其他两组，结合其优势分析认为脑组织损伤程度是影响患者预后的因素，减少医源性创伤可改善患者预后。但需注意，血肿抽吸具有时间依赖性，最佳手术时间窗为6～10 h[11]，发病时间过长者血肿回缩硬化，影响血肿清除，术前需完善薄层CT扫描，并将数据导入导航仪，准备时间较长，病情危重、进展迅速的患者不宜使用，该术式对设备要求高，在基层医院难以开展。

表2 三组手术时间、术中失血量、住院时间情况、血肿残余量、二次手术率对比

注：与大骨瓣组比，aP<0.05；与小骨瓣组比bP<0.05；与其他两组比，cP<0.05。

表3 三组患者术后并发症发生率比较/例(%)

注：与大骨瓣组比，aP<0.0167。

表4 三组患者手术前及术后3个月神经功能恢复情况对比

注：与大骨瓣组比，aP<0.05；与小骨瓣组比，bP<0.05。

表5 术后3周三组患者GOS评分比较/例(%)

注：与大骨瓣组比，aP<0.0167。

表6 术后6个月三组患者ADL分级比较/例(%)

注：与大骨瓣组比，aP<0.0167。

手术疗效不仅仅依赖手术方式，手术时机、并发症等也是影响患者预后的重要因素。发病后30 min内脑内血肿形成，6 h内血肿周围脑组织水肿并压迫神经组织，因此Mayer[12]提出超早期手术(<6 h)，认为尽早清除血肿可显著改善预后，然而进一步的临床研究证实其再出血率明显增高，24 h后虽更有利于止血，有效防止再出血发生，但此时脑组织发生继发性水肿、不可逆坏死，颅内压进行性升高，等待病情中失去最佳手术时间，促进致死或致残。因此更多学者倾向于6～24 h手术既可以避免再出血风险，又不影响患者预后[13]。对3组并发症分析发现，三组肺部感染率均较高，其中大骨瓣组最高，其发生与麻醉、手术创伤、基础疾病等因素相关，是脑出血患者死亡的独立危险因素[14]，围手术期应积极预防及治疗。研究显示术后再出血率在15%～21%，与手术方式、手术时机、凝血异常与否、高血压分级等因素相关[15]，本研究中导航组发生率最高，非直视止血及应用尿激酶是导致再出血率升高的重要因素，是本组患者高死亡率的重要原因。值得注意，本研究并未采用多因素分析，不能完全排除其他相关因素对患者预后造成的影响。

综上所述，手术方式的选择应综合患者年龄、身体状况、出血部位、出血量、病情进展情况等因素，采用个体化治疗才能使患者最大程度受益。在疗效评价上需认识到生存率是近期及远期预后的最基本保证，导航辅助血肿抽吸及小骨瓣开颅血肿清除术操作简便，预后良好，但死亡率较高，颅内压是影响生存率的重要因素，有条件的治疗中心术后可放置有创持续颅内压监测，为术后治疗提供方向和更多选择。此外，高血压脑出血病理生理机制并不完全明朗，手术并不是唯一的治疗方法，其治疗应全面而综合，住院管理及康复治疗应予以重视。

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