LSPL的手术入路选择及手术效果比较

黎 峰，禤锦峰，龚 超

随着腹腔镜技术、脾门区淋巴结清扫理念的发展，腹腔镜下保留脾的脾门区淋巴结清扫（LSPL）开始应用，受到相关医师的关注[1]。脾门位置相对深，且其与胰尾间的解剖关系较复杂，与脾相关的血管、淋巴管较多，这些因素导致脾门区淋巴结清扫难度大，对术者技术要求高[2]。目前LSPL仍处于探讨阶段，关于其入路方式多综述分析[3-4]，少有临床对照报道。为此，本研究通过回顾性分析左侧与右侧入路行LSPL的疗效，为该术式最佳入路方式选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 病例来源于2012年1月～2017年5月在医院行LSPL的患者。入选标准：（1）术前经影像学、病理活检证实为胃腺癌；（2）术前经腹部CT等影像学确诊为胃上部癌；（3）术前相关检查均符合腹腔镜手术指征，知情并签署手术同意书；（4）术前相关检查显示肿瘤对附近脏器未浸润、无远处转移、无腹主动脉附近淋巴结明显肿大者；（5）术后均进行至少6个月的随访，相关资料完整。排除标准：（1）既往有腹部手术史；（2）脾门淋巴结肿大明显或成团者。最终入选患者40例，根据不同入路方式分组，其中选择左侧入路18例为观察组，选择右侧入路22例为对照组。比较两组一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表 1）。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 均行气管插管全麻，均选择5孔法：分别从脐下缘、左侧腋前线肋缘下2 cm置入10 mm Trocar和12 mm Trocar作为观察孔和主操作孔，另分别于左锁骨中线平脐上2 cm、右侧腋前线肋缘下2 cm、右锁骨中线平脐上2 cm置入5 mm Trocar作为副操作孔。先行根治术，术者、助手分别站在患者左侧、右侧，在患者双腿间放置扶镜手。根治性全胃切除后，开始清扫脾门淋巴结。观察组：左侧入路行脾门淋巴结清扫，先清扫脾下极区淋巴结，即顺着横结肠上缘将大网膜往左分离到结肠脾曲，由胰尾入胰腺后间隙，显露脾下叶血管，对胃网膜做血管裸化且在根部将其离断，为脾门区淋巴结清扫起点，往脾门方向离断1～2支胃短血管；接着清扫脾动脉干区淋巴结，即顺着脾动脉表面之解剖间隙，往脾门方向裸化脾动脉干至脾叶动脉分支，贴着脾动脉干对胃后血管裸化且于根部离断，对第11 d组淋巴结清扫；最后清扫脾上极区淋巴结，即将脾叶动脉分支设为起点，贴着脾动脉终末支、脾静脉表面解剖间隙裸化脾上极区各血管分支，同时对胃短血管裸化且在根部对其离断。

对照组：选择右侧入路行脾门淋巴结清扫，先顺着胃大弯血管弓外4～5 cm往脾门向分离大网膜，对网膜左血管离断，脾胃韧带展开后，顺着脾表面将胃短血管离断，清扫第4sa组淋巴结。将胰腺上缘脾动脉作为清扫始点，贴着脾动脉干清扫第11 d组淋巴结，且往脾门向推进，将第10组淋巴结清扫干净。

1.3 观察指标 统计两组腹腔镜手术时间、脾门区淋巴结清扫时间、术中出血量、脾门区淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、住院时间和术中及术后并发症发生率；术后6个月统计两组肿瘤局部复发、远处转移情况；术后6个月采用胃癌生活质量问卷（QLQ-WTO22）评价患者生活质量[5]，包括吞咽困难、身体外观等9大维度，分数越低提示生活质量越好。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，行χ2检验；计量资料以x±s表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时间等指标 观察组腹腔镜手术时间、脾门区淋巴结清扫时间均明显短于对照组，脾门区淋巴结清扫数目明显多于对照组（P＜0.05）；两组术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间比较均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术时间相关指标比较

2.2 并发症情况 观察组出现并发症1例，为术中脾脏包膜撕裂，对其给予脾切除处理；对照组术中、术后均无并发症发生。两组并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 近期预后 术后6个月均获访，两组均无肿瘤局部复发、肿瘤远处转移发生。

2.4 生活质量 术后6个月，两组生活质量各维度评分比较均无统计学差异（P＞0.05，表3）。

3 讨论

进展期胃癌以胃癌D2根治术为标准术式，术中通常需清扫淋巴结，而淋巴结清扫彻底与否直接与患者预后挂钩[6]。脾门区淋巴结为第2站淋巴结之一（NO.10），相关规约[7]提出，胃上部癌行D2根治术中，需将第2站淋巴结全部清扫。近年相关调查发现[8]，胃上部癌患病率不断增多，其占胃癌比例有所上升。而胃上部癌临床确诊时多处于进展期，恶性程度高，易转移，预后相对差。为此重视胃上部癌处理，特别是脾门淋巴结清扫具有十分重要的意义。

表3 两组术后6个月生活质量评分比较

丁波等[9]通过对照研究表明，D2根治术中保留脾脏之脾门淋巴结清扫安全可行。受脾门位置、解剖结构等影响，虽然腹腔镜技术不断进步，但LSPL操作难度仍较大。在保留胰脾基础上行脾门淋巴结清扫，除了需要术者技术高超外，还需选择合理的入路方式以保证淋巴结彻底清扫。目前腹腔镜下脾门区淋巴结清扫入路方式包括右侧入路、左侧入路、胰后入路、内侧入路方式，各有优劣。Hyung等[10]第一次报道腹腔镜下右侧入路脾门区淋巴结清扫近期疗效较好。右侧入路时术者站在患者右侧，操作方便，步骤较简单，但其可能难以清扫脾门血管后方淋巴结，增加脾门区淋巴结清扫不彻底风险。黄昌明等[11]认为，脾门区淋巴结清扫选择左侧入路，包括三步即黄氏三步法[12]，手术操作较为规范，经由特定牵拉可更好地显露术野，且术者与助手配合可减小手术难度。本研究结果显示，相比右侧入路，左侧入路组腹腔镜手术及脾门淋巴结清扫时间均显著缩短，脾门区淋巴结清扫数目显著增多。分析其原因：左侧入路术者与助手配合，可为手术操作创造充足的空间及开阔的术野，且可缩短学习曲线，进而手术时间短，且分步操作（从脾叶动脉往脾动脉向对第11组、第11 d组淋巴结清扫）除了节省脾门淋巴结清扫时间外，还能保证脾门区淋巴结同切除的肿瘤一并切除，满足整块切除原则，进而淋巴结清扫数目多。

另外本研究发现，左侧入路与右侧入路在并发症、术后肛门排气时间、住院时间及近期预后、生活质量方面比较无显著差异，与相关系统报道结果不一致[3]。这可能与本研究样本例数少有关。由于本研究为回顾性分析，受时间限制，未对不同入路方式远期疗效比较，有待日后通过多中心、大样本研究进一步分析。

综上所述，相比右侧入路，腹腔镜下左侧入路脾门区清扫淋巴结具有手术时间短、脾门区淋巴结清扫数目多的特点。但目前腹腔镜下脾门区淋巴结清扫尚处于探索阶段，关于不同入路方式效果缺乏循证医学证据，有待日后进一步研究支持。

【参考文献】

[1]江小杰,林庆凡,简陈兴,等.中上部进展期胃癌腹腔镜保留胰脾清扫No.10、11淋巴结的技巧[J].中国微创外科杂志,2014,14（3）:204-206.

[2]吕泽坚,王俊江,李勇,等.腹腔镜远端胃癌根治性淋巴结清扫规范化实施探讨[J].中华胃肠外科杂志,2017,20（8）:857-861.

[3]胡林,李昌荣,李红浪,等.不同入路的脾门区淋巴结清扫在腹腔镜胃癌根治术中的应用进展[J].中华外科杂志,2015,53（5）:392-395.

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[7]Association JGC.Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 （ver.3）[J].Gastric Cancer,2011,14（2）:113.

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[10]Hyung WJ， Lim JS， Song J， et a1．Laparoscopic spleenpreserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer[J].JAm Coll Surg,2008,207（2）:e6-e11.

[11]黄昌明,林建贤.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫手术入路的合理选择[J].中国肿瘤临床,2017,44（4）:151-154.

[12]Huang CM, Chen QY, Lin JX, et al. Laparoscopic spleen-preserving No.10 Lymph node dissection for advanced proximalgastric cancer usinga leftapproach [J].Ann Surg Oncol,2014,21（6）:2051.