补肾健骨汤对类风湿关节炎继发骨质疏松患者外周血RANKL/OPG的影响

汪剑华

浙江省江山市淤头中心卫生院 浙江 衢州 324100

类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以关节骨侵蚀，关节周围骨丢失为表现的慢性炎症，容易继发骨质疏松。核因子κB受体活化因子/核因子κB受体活化因子配体/骨保护素（RANK/RANKL/OPG）系统在调节骨代谢平衡中发挥着关键性作用[1],近年研究表明RA滑膜可以产生RANKL而促进破骨细胞的生成与活化。更直接的证据是RA滑膜组织经酶解分离的混合细胞直接培养，可以产生破骨细胞，且具有骨吸收的功能，其骨吸收程度与患者滑膜组织中RANKL/OPG mRNA水平的比值相关，并可被OPG抑制[2]。补肾健骨汤是化裁于《圣济总录》秦艽汤的治疗RA效方，本文研究补肾健骨汤对RA继发骨质疏松患者外周血中RANKL/OPG表达的影响。

1 临床资料

1.1 西医诊断标准：符合2010年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟制定的RA诊断标准[3]与2006年WHO制定的骨质疏松诊断标准[4]。

1.2 中医诊断及辨证标准：参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》辨证为寒湿痹阻证[5]：主症：关节疼痛、肿胀、压痛、屈伸不利、晨僵。次症：口渴、畏恶风寒、阴雨天加重、关节酸重、关节作冷、肢冷不温、倦怠乏力、小便清长，舌质淡、苔白、脉弦紧。以上主症必备，兼见次症3项以上，参照舌脉可诊断。

1.3 纳入标准：年龄30～65岁；符合西医及中医诊断标准；无长期服用雌激素、糖皮质激素等影响骨代谢的药物；无严重肝肾功能损害、甲状腺及甲状旁腺等疾病；所有参与者均签署知情同意书。

1.4 排除标准：合并各种急慢性感染或伴其他传染性疾病；严重心、肝、肾等重要脏器和内分泌、血液系统疾病；孕妇及哺乳期妇女。

1.5 剔除标准：虽符合纳入标准而纳入后未曾用药者，或无任何复诊记录者。纳入后违背用药方案者。

1.6 一般资料：选取2015年6月～2017年6月我院RA继发骨质疏松患者80例。随机分为两组各40例，对照组脱落5例，治疗组脱落3例。治疗组37例中男12例，女25例，年龄31～65岁，平均48.0±10.3岁。对照组35例中男6例，女29例，年龄31～64岁，平均年龄46.8±11.5岁，病程2～7年，平均4.74±1.36年。两组一般资料无显著性差异，具有可比性(P＞0.05)。

2 治疗方法

2.1 对照组：口服来氟米特片（国药准字H20060034，苏州长征-欣凯制药有限公司），20mg/d，每日1次；甲氨蝶呤片（国药准字H31020644，上海信谊药厂有限公司）10mg/w，1日之内服完。碳酸钙D3片（国药准字H20093675，北京康远制药有限公司）1片/天，每日1次，阿法骨化醇胶囊（国药准字H20041837，内蒙古康源药业有限公司）0.5μg/d，每日1次，若疼痛症状较重时可予双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊（戴芬）75mg，每日1次口服。

2.2 治疗组：在对照组基础上服补肾健骨汤：秦艽、黄芪、防风、熟附子、麻黄、当归、狗脊各10g，青风藤、淫羊藿各15g。每日1剂，温水冲服，1日2次，疗程12周。

3 治疗结果

3.1 疗效标准：临床治愈：中医临床症状或体征基本消失，证候积分减少≥95%；显效：各项临床症状及体征明显好转，证候积分减少≥70%，但＜95%；有效：临床症状和体征均有改善，证候积分减少≥30%，但＜70%；无效：症状、体征无明显好转，甚至加重，证候积分减少＞30%。

3.2 两组疗效比较：对照组显效4例，有效24例，无效7例，总有效率80.0%，治疗组临床治愈1例，显效6例，有效27例，无效3例，总有效率91.9%，两组总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.3 两组关节症状体征指标比较：与治疗前比较，治疗后两组晨僵时间、关节压痛数、关节肿胀数均明显减少（P＜0.05），与对照组比较，晨僵，关节压痛、肿胀数治疗组均下降更快（P＜0.05）。见表1。

表1 两组关节症状体征指标比较（±s)

表1 两组关节症状体征指标比较（±s)

注：与治疗前比较，1)P＜0.05；与治疗后比较，2)P＜0.05。

组别对照组(35例)治疗组(37例)时间治疗前治疗后治疗前治疗后晨僵时间(min)73.18±29.1526.32±15.431)81.45±37.6017.96±7.551)2)关节压痛数(个)11.13±3.794.02±1.391)10.68±1.872.14±0.741)2)关节肿胀数(个)9.88±1.963.51±1.201)10.72±2.613.01±1.041)2）

3.4 两组OPG、RANKL水平比较：治疗后两组OPG均上升，RANKL、RANKL/OPG均下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），与对照组比较，治疗组升高OPG、降低RANKL、RANKL/OPG更显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组OPG、RANKL、RANKL/OPG比较（±s)

表2 两组OPG、RANKL、RANKL/OPG比较（±s)

注：与治疗前比较，1)P＜0.05；与治疗后比较，2)P＜0.05。

对照组(35例)治疗组(37例)治疗前治疗后治疗前治疗后232.71±24.38330.30±25.661)245.73±31.57388.96±22.571)2)159.96±20.16139.04±12.561)171.97±39.43118.78±26.921)2)0.69±0.110.42±0.051）0.71±0.170.31±0.071)2)

3.5 两组复发率比较：随访3个月内对照组复发10例，复发率28.57%，治疗组复发3例，复发率8.11%。两组有显著性差异（P＜0.05）。

4 体会

类风湿关节炎属中医学“痹病”范畴，骨质疏松属于中医学“骨痿”“骨痹”范畴。风、寒、湿、热、痰浊、瘀血等为标实,肝肾亏虚、气血阴阳不足为本虚,本病的共性就是虚实夹杂[6]，其具体发病原因为动静阴阳失衡，风寒湿邪气侵袭而致痹病始生，肾气不生，肾阳无以温煦脏腑经络，骨髓不充，寒邪乃至。补肾健骨汤是在临床治疗RA效方秦艽汤的基础上加青风藤、狗脊、淫羊藿而成的经验方，治以温经散寒，祛风除湿。方中秦艽祛风除湿，通络止痛；附子补火助阳，散寒止痛，上助心阳以通脉，中温脾阳以健运，下补肾阳以益火,故能除风寒湿三邪；麻黄发汗祛湿而消除疼痛；防风祛风解表，胜湿止痛，善祛经络及筋骨中的风湿，能随所引而治一身尽痛；黄芪补气健脾，益卫固表，用于气虚血瘀、经络不通之痹证；当归活血止痛，养血补血通经；淫羊藿补肾壮阳，祛风除湿；狗脊补肝肾，强腰膝，祛风除湿；青风藤祛风除湿，活血通络，消肿止痛。诸药合用,共奏补肝肾、祛风湿除痹痛之功，肾阳得以扶助，通过阳气的推动、气化、温煦以及固摄作用，使脏腑、组织、经络的生理功能正常发挥，动静居处乃安，风寒湿三气不可乘，则痹自消。

在治疗后两组患者外周血检测OPG、RANKL水平比较，治疗后两组患者OPG水平均有一定程度上升，RANKL水平、RANKL/OPG比值下降，且治疗组变化程度更为显著。说明补肾健骨汤服用后患者能快速上调OPG水平，下调RANKL水平、RANKL/OPG比值，在一定程度上缓解患者的骨丢失情况。

[1]Abu-AmerY,AbbasS,HirayamaT.TNF receptor type1 regulatesRANKligandexpressionbystromalcells and modulates osteoclastogenesis[J].J Cell Biochem,2004,93(5)：980-989.

[2]戴生明.破骨细胞的分化与激活及其在关节炎骨质破坏中的作用[J].中华风湿病学杂志,2004,8(5)：312-314.

[3]Aletaha D,Neogi T,Silman AJ,et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria:an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis Rheum,2010,62(9)：2569-2581.

[4]Cheng XG，Liu ZH.The consensus document of clinical densitometry in international society(2005 edition)[J].Chin J Osteoporos,2006,12(2)：205-209．

[5]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京：中国医药科技出版社,2002：115-119．

[6]王永幸.辨证论治联合甲氨蝶呤治疗类风湿性关节炎临床观察[J].浙江中医杂志,2011,46(5)：324-325.