宫颈机能不全孕妇行宫颈环扎术手术指征探讨

王迎 徐晓雯 张凌云

聊城市东昌府人民医院妇产科，山东聊城 252000

宫颈机能不全可导致宫颈形态异常，是妊娠中晚期常见的流产、早产原因，其发病机制与宫颈损伤、雌激素暴露、人工流产等多种因素有关[1]。20世纪50年代起，有学者将宫颈环扎术用于宫颈机能不全的治疗，在改善妊娠结局及新生儿预后方面发挥了积极作用[2-3]。目前临床对于宫颈环扎术手术指征进行讨论的文献并不多[3]。因此本研究就宫颈机能不全孕妇行宫颈环扎术的手术指征进行了探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

93例单胎妊娠宫颈机能不全孕妇，手术指征参照2014年美国妇产科医师协会制定的指南[4]，病史指征：既往有≥1次与无痛性宫颈扩张相关的孕中期胎儿丢失病史；紧急指征：妊娠中期无明显诱因发生进行性宫颈扩张。病史指征组（n=49）及紧急指征组（n=44），入组孕妇未见胎膜早破、胎盘早剥、无宫内感染。

两组孕妇均接受McDonald宫颈环扎。完善实验室检查，术前30 min给予抗生素预防性应用，静脉滴注硫酸镁抑制宫缩。行硬膜外麻醉，使用金属导尿管探测膀胱附着最低点，于最低点下方0.5 cm处缝合，而后使用无损伤大圆针及10号丝线双线行宫颈1-11点、10-8点、7-5点、4-2点环形缝合，缝合需穿透宫颈浆膜、部分肌层，而后于两针间留置长度0.8 cm 的橡胶导尿管[5]。检查环扎松紧度及环扎平面，确保宫颈内口可容纳4.5号Hegar扩张器、环扎平面距宫颈外口距离超过2 cm，结束手术。术后卧床并给予抗生素48 h、宫缩抑制剂72 h。定期产检，若胎膜早破、有明显感染迹象、难免流产、早产临产时拆除缝线；自然分娩者，于孕36～37周拆除缝线；剖宫产者，于剖宫产术中拆除缝线[6]。

1.2 研究方法

统计两组孕妇基本情况及母婴结局，其中，基本情况包括年龄、体质量指数（BMI）、既往妊娠次数、宫颈环扎孕周等；母婴结局包括延长孕周、分娩孕周、活产率及新生儿体质量、新生儿重症监护病房（NICU）转入率等。SPSS18.0分析数据，计数资料χ2检验，计量资料t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。此外，按照手术成功与否（成功：足月分娩或早产儿存活；失败：晚期流产或早产儿死亡）[7]，比较成功组、失败组孕妇临床资料及实验室检查结果，总结影响手术失败的危险因素。

2 结果

2.1 基本情况

两组孕妇年龄、BMI及既往妊娠次数、既往晚期流产/早产次数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；病史指征组宫颈环扎孕周低于紧急指征组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组孕妇基本情况比较（x±s）

2.2 母婴结局

病史指征组延长孕周、分娩孕周、活产率、新生儿体质量均高于紧急指征组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组新生儿NICU转入率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2。

表2 两组孕妇母婴结局比较（x±s）

2.3 影响因素

93例孕妇中，21例晚期流产，13例早产儿死亡，手术失败率为36.56%。成功组与失败组宫颈长度、宫颈管分离宽度、白细胞计数、C反应蛋白水平，以及术后感染、白带清洁度分级比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 成功组与失败组临床资料比较（n/%）

3 讨论

正常状态下，孕妇子宫颈保持关闭状态以保证胎儿在宫腔内发育成熟，并发挥避免病原体上行感染的屏障作用，但宫颈先天发育不良、既往宫颈锥切手术史等因素可造成宫颈机能不全，进而造成反复流产或较早期流产[8-9]。宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的首选方法，基于孕妇既往1次及以上中孕期流产史或无明显原因的宫缩下宫口扩张、妊娠囊膨出等表现，结合阴道超声等辅助检查，能够明确宫颈缩短改变，为早期手术治疗提供参考依据[10-11]。此时实施宫颈环扎术，可有效增加宫颈支持力、阻止宫颈口扩张，从而降低子宫下段负荷，保证胎儿宫内生长发育并预防早产[12]。与之相比，紧急指征是指妊娠中期出现的进行性宫颈扩张，此时患者宫颈往往已出现宫口迅速扩张、胎囊膨出、胎儿丢失等异常改变，最佳手术时机错失，是造成母婴结局不佳的主要原因[13]。紧急指征组宫颈环扎孕周在24周左右，此时胎儿存活能力不佳、胎肺尚未发育成熟，故亦极易出现早期早产或晚期流产甚至死亡[14]，因此，宫颈机能不全的早期评估、诊断与治疗显得尤为重要。

遗憾的是，至今尚无宫颈机能不全的特异性诊断技术，该病临床诊断多依赖病史调查，如既往反复流产史、早期早产史等，故多数患者确诊时往往宫颈口已扩张2 cm以上且伴有宫颈管明显缩短及软化，大大增加了手术难度及手术失败率[15]。近年来，越来越多的学者开始关注阴道超声在宫颈机能不全辅助诊断中的作用，该类患者阴道超声一般可见宫颈管长度较正常值缩短30%以上，若宫颈管长度不足20 mm即可明确诊断[16]。此外，宫颈管腔扩张（管腔宽度≥6 mm）、羊膜囊向宫颈管内突出、宫颈内口呈楔形或漏斗形以及宫颈压力试验，也可作为宫颈机能不全的诊断依据[17]。

本研究结果示，除谨慎选择手术指征外，围术期预防感染、提高白带清洁度，对于提高宫颈环扎术成功率也有着重要作用。术后感染多由微生物上行感染所致，绒毛膜羊膜炎的发生可随宫颈缩短而逐渐上行，增加流产、早产风险[18]；而白带清洁度不佳亦意味着生殖系统存在隐性感染，故应注重术前阴道分泌物检测，对于存在阴道炎症者，待感染控制后实施手术，可提高手术成功率。

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