血清白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白及转铁蛋白在胃癌术后肠外营养支持中的意义

刘慧琳 张丹 邓祥竹 伦立民

[摘要] 目的 研究血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、视黄醇结合蛋白（RBP）、转铁蛋白（TRF）在胃癌术后患者肠外营养支持中的营养监测价值。 方法 选择2016年6月～2017年6月青岛大学附属医院胃肠外科行胃癌手术的患者80例，所有患者于胃癌手术后第1天开始全肠外营养支持（≥5 d）。分别收集入院常规检查时（术前）、术后第1天、术后第6天的血清标本，并检测血清ALB、PA、RBP以及TRF水平的变化。 结果 ①术前、术后第1天、术后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的浓度比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；②术后第1天，血清ALB、PA、RBP以及TRF较术前均下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；③术后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF较手术后第1天均升高，差异有高度统计学意義（P < 0.01）；④术后第6天，PA、RBP与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），ALB、TRF与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 血清ALB、PA、RBP以及TRF可以反映患者营养状况，对胃癌术后患者应用肠外营养支持有一定指导作用。

[关键词] 白蛋白；前白蛋白；视黄醇结合蛋白；转铁蛋白；全肠外营养

[中图分类号] R735.2；R459.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0113-04

[Abstract] Objective To study the nutritional monitoring value of serum albumin （ALB）， prealbumin （PA）， retinol binding protein （RBP）， and transferrin （TRF） in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery. Methods From June 2016 to June 2017， 80 patients with gastric cancer surgery stayed in the Gastrointestinal Surgery， the Affiliated Hospital of Qingdao University were selected， and they were started with total parenteral nutrition （TPN） （≥5 d） on the first day after gastric cancer surgery. The serum specimen of blood routine examinations on the day of hospital admission （before surgery）， on the first day and the sixth day after surgery were collected respectively， and changes of ALB， PA， RBP and TRF level in serum were measured respectively as well. Results ①Concentration changes of ALB， PA， RBP and TRF before surgery， on the first day after surgery and the sixth day after surgery were comparerd， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ②On the first day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF dropped compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ③On the sixth day after surgery， ALB， PA， RBP and TRF climbed up compared with the first day after surgery， the differences were statistically significant （P < 0.01）. ④On the sixth day after surgery， PA and RBP were compared with before surgery， the differences were not statistically significant （P > 0.05）， and ALB and TRF were compared with before surgery， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Serum ALB， PA， RBP and TRF can reflect patients′ nutritional status and they play a guiding role in parenteral nutrition support for patients after gastric cancer surgery.

[Key words] Albumin； Prealbumin； Retinol-binding protein； Transferrin； Total Parenteral Nutrition

随着生活节奏的加快和饮食结构的复杂化，胃癌发病率已越居恶性肿瘤发病率前列[1]，中国是胃癌的高发区，每年胃癌新发病例约占世界总发病例数的42%[2]。胃癌的主要治疗方法是手术治疗，手术会导致机体高代谢状态从而导致营养不良和免疫功能的损害[3]。营养不良同时可导致一些并发症的发生，增加患者的住院时间、住院费用和死亡率[4]，所以，营养支持至关重要。目前临床上常用的营养支持方法有肠内营养（enteral nutrition，EN）和肠外营养（parenteral nutrition，PN），其中PN是指由于胃肠道功能紊乱或胃肠道切除而不经过胃肠道途径供给患者营养物质的支持方法[4]，全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）是指营养物质完全通过静脉途径供给的支持方法。虽然营养评定没有金标准，但仍有多种营养筛选和评估指标[5-6]。血清蛋白可作为机体营养监测的敏感指标[7]，常用的有总蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）、视黄醇结合蛋白（retinol binding protein，RBP）、转铁蛋白（transferrin，TRF）等。然而以往的一些研究中仅把ALB、PA作为常规的血清学指标来监测患者营养状况[3，8-9]，为了更好地反映胃癌术后患者在应用PN后的营养水平，探讨血清ALB、PA、RBP以及TRF在胃癌术后患者PN支持中的作用，本研究收集了胃癌术后患者在应用PN支持前后的血清，并分别测定ALB、PA、RBP以及TRF的水平，观察它们在营养支持中的变化情况，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年6月～2017年6月青岛大学附属医院胃肠外科择期行胃癌根治术的患者80例，并于术后第1天开始TPN支持，营养支持的时间≥5 d。其中男52例，女28例；年龄37～79岁，平均（60.79±0.01）岁；行根治性远端胃切除患者41例，行根治性近端胃切除患者11例，行根治性全胃患者28例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所收集的患者样本均为检验科常规生化检验的样本，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①经内镜及病理检查证实为胃癌患者；②行胃癌根治术患者；③术后接受TPN支持≥5 d的患者。

排除标准：①胃癌术后复发及转移患者；②严重的肝肾功能不全及心肺疾病患者；③胃癌术后并发穿孔、梗阻需急诊手术的患者；④严重代谢紊乱疾病，如糖尿病；⑤营养支持期间输血浆或人血白蛋白。

1.2 方法

1.2.1 PN的应用方法 术后第1天通过中央静脉途径给与患者肠外营养液[华瑞制药公司生产的脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液]，患者的热量供给标准为25～30 kcal/（kg·d），所供热量中50%～70%由糖类提供，30%～50%由脂肪提供，蛋白质需要量为1.0～1.5 g/（kg·d），热氮比为100∶1～150∶1。同时根据患者的体重、肝肾、心肺功来调整营养液的用量、浓度和速度，并注意监测患者的血糖、电解质及肝肾、心肺功能以及并发症的发生。

1.2.2 观察指标及检测方法 术前收集患者入院常规检查时的血液标本，离心取血清，并于-80℃冰箱保存以备相关营养指标的统一测量；术后注意观察患者的基本情况，注意是否有术后并发症以及营养支持相关并发症的发生。术后第1天和术后第6天分别收集相应患者的血液标本，离心取血清，并分别测定ALB、PA、RBP以及TRF的浓度，必要时-80℃冰箱保存以备统一测量。

血清ALB的测定采用溴甲酚绿终点法，其原理为血清ALB与溴甲酚绿在pH=4.2的条件下结合生成绿色复合物，溶液由黄色变为绿色，其颜色深浅与ALB浓度成正比，通过在630 nm处测定其吸光度值可得出ALB的含量。血清PA的测定采用免疫比浊法，其原理为血清PA与其相应抗体在液相中相遇，立即形成抗原-抗体免疫复合物，并形成一定浊度，该浊度的高低在一定量抗体存在时与抗原的含量成正比，通过与同样处理的校准品比较，计算患者血清的PA含量（测定ALB和PA的仪器均为日立7600-210-ISE全自动生化分析仪，试剂盒分别为北京利德曼生化股份有限公司提供的ALB试剂盒和PA试剂盒）。血清RBP、TRF的测定采用速率散射比浊的方法，其原理为血清标本中的RBP和TRF等蛋白会与特异性抗体形成抗原-抗体免疫复合物，这些免疫复合物会使穿过标本的光束发生散射，散射光的强度与标本中相关蛋白的浓度成正比，与已知的标准浓度对比可得出结果[测定RBP和TRF的仪器为西门子BNⅡ全自动特定蛋白分析仪，仪器、试剂盒均由西门子医学诊断产品（上海）有限公司提供]。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用Bonferroni法。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

80例胃癌术后患者术前、术后第1天、术后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF的浓度比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。患者术后第1天，ALB、PA、RBP以及TRF較术前均下降，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；患者术后第6天，血清ALB、PA、RBP以及TRF较术后第1天均升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；患者术后第6天血清PA、RBP与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05），ALB、TRF与术前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3 讨论

营养不良是医院普遍存在的问题，影响了30%～50%因医疗和外科手术而入院的患者[10]，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）2003年提出了NRS 2002工具，并推荐使用NRS 2002进行营养筛查[11]，中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）推荐临床工作者使用其为患者进行营养风险筛查[12]，但是临床医护人员对临床营养学及其新进展知识缺乏的现象仍相当普遍，以致临床患者难以获得合理、有效、规范的营养治疗[13]。研究表明营养不良可以影响伤口愈合，增加术后并发症的发生[14]，同时营养状况决定了患者的生存率和死亡率、住院时间和住院费用[10，14-15]，所以营养支持至关重要。20世纪60年代PN逐渐应用于临床[16]，研究表明[16]对胃癌术后患者进行营养支持，营养支持后，TP、ALB的浓度均升高，而IgA、IgM等免疫指标浓度也升高。对于胃癌患者，术前由于饮食困难，摄入不足，机体可能长时间处于负氮平衡；术后由于需要一段时间的禁食，再加上手术对机体所造成的损伤，会进一步导致营养不良的发生，在本次研究中，患者术后第1天与术前比较，ALB、PA、RBP以及TRF 4个指标的浓度均下降（P < 0.01），说明手术是一个巨大的应激源，可以导致患者营养水平的下降。龙久红等[8]研究显示，术后第1天较术前血清PA的浓度下降。常颖等[17]研究表明，有营养支持的患者，其血清TP的浓度高于无营养支持的患者，而且营养不良和贫血的发生率均低于无营养支持的患者。

临床上对患者的营养评估有一项重要指标——血清蛋白，但是由于不同的血清蛋白其半衰期不同，所以在反映患者营养水平时其灵敏度也有所不同，本次研究在测定ALB和PA的基础上加测了RBP和TRF，有助于找到可以评价患者短期内营养状况的血清学指标，临床上习惯用ALB监测患者的营养状况，但是由于血清ALB半衰期比较长（20 d），短期内的营养摄入不能灵敏地反映患者的营养状况，然而有研究证明过低的ALB浓度（<30～35 g/L）可能与患者长期死亡率有关[18]，所以监测血清ALB浓度也是必要的。TRF由肝细胞合成，可以运输血清中的铁，其半衰期为8 d，可见TRF的灵敏度比ALB高，但反映短期营养情况的灵敏度尚不及PA。结合以上ALB及TRF的特点，本次研究也符合ALB及TRF的变化特点，虽然术后第6天较手术第1天ALB及TRF都升高（P < 0.01），但是与术前比较，这两个指标尚未恢复至术前水平（P < 0.05），说明ALB及TRF 水平的恢复仍需后续的营养支持，郑雪莲等[19]研究表明，在应用TPN支持后7 d，血清PA、RBP升高的最明显（P < 0. 01），血清TRF升高次之（P < 0. 05）。PA又称转甲状腺素蛋白，由肝细胞合成，其含量低，半衰期很短，仅约1.9 d。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解蛋白质的营养不良、肝功能不全、比之ALB和TRF具有更高的敏感性。RBP是血液中维生素的转运蛋白，由肝细胞合成，由于其半衰期仅仅为12 h，所以在营养素摄入后可以迅速地发生变化，因此在营养评估中有着极其重要的作用。由于PA及RBP半衰期很短，所以灵敏度比ALB及TRF高，所以本次研究中患者的PA及RBP在术后第6天与术前差异无统计学意义（P > 0.05）。Herranz Antolín等[4]关于肠外营养支持的研究中指出，应用肠外营养与应用之前比较，血清PA、RBP、TRF以及胆固醇、白细胞计数都明显升高。陈焕伟等[20]的研究中显示，TPN支持后7 d血清PA和RBP浓度明显增加（P < 0.01），而ALB和TRF浓度没有改变（P > 0.05）。

综上所述，血清PA、RBP可以敏感地评估患者在应用肠外营养支持后的营养状况，可以作为快速地反映机体营养状况的血清指标，就ALB和TRF而言，仍需后续的营养支持，或是对于可耐受肠内营养的患者结合肠内营养支持来彻底的改善患者的营养不良的状况。对于临床实际工作来说，营养项目的监测可以帮助建立肠外营养支持的筛查标准，同时对肠外营养支持的时间具有临床指导意义。

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