肠内营养耐受性管理方案在严重脓毒症患儿早期肠内营养中的应用

张先敏 张罡

[摘要] 目的 探讨应用肠内营养（EN）耐受性管理方案对严重脓毒症患儿早期EN耐受性的影响。方法 选择2015年3月～2017年9月于宜宾市第一人民医院儿科重症监护病房（PICU）住院的96例严重脓毒症患儿为研究对象，按入院时间的先后顺序将患儿分为观察组和对照组，各48例。两组在入住PICU 24～48 h内予以EN。对照组予以常规方案观察和处理，观察组采用自行设计的EN耐受性评估和管理方案定时评估。比较两组EN期间的耐受性情况、入住PICU时及1周后营养指标[血清总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、前清蛋白（PA）、纤维连接蛋白（FN）、转铁蛋白（TF）、血红蛋白（Hb）和体重指数（BMI）]、住PICU时间、住院费用和28 d病死率。 结果 观察组患儿EN期间不耐受例数低于对照组（P < 0.05）；观察组患儿EN期间耐受率高于对照组（P < 0.05）；观察组EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于对照组（P < 0.05）；观察组患儿住PICU時间、住院费用和28 d病死率低于对照组（P < 0.05）。 结论 采用EN耐受性评估管理方案对接受EN支持治疗的严重脓毒症患儿进行评估与处理，可有效提高患儿EN的耐受性，改善其营养指标和预后。

[关键词] 严重脓毒症；肠内营养；耐受性管理；患儿

[中图分类号] R723.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0094-05

[Abstract] Objective To explore the effect of enteral nutrition （EN） tolerance management on early EN tolerance in children with severe sepsis. Methods Ninety-six children with severe sepsis in pediatric intensive care unit （PICU） of the First People′s Hospital in Yibin from March 2015 to September 2017 were selected as the subjects. According to the order of admission time， the children were divided into the observation group and the control group， 48 cases in each group. Children of the two groups were given EN within 24-48 h after admission to PICU. The control group was given routine observation and treatment， and the observation group was evaluated by self-designed EN tolerance evaluation and management program. The tolerability during EN， nutrition index at PICU and 1 weeks after admission [serum total protein （TP）， albumin （ALB）， prealbumin （PA）， fibronectin （FN）， transferrin （TF）， hemoglobin （Hb） and body mass index （BMI）]， stay PICU time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate were compared between two groups. Results The number of intolerance cases in the observation group during EN was lower than that in the control group （P < 0.05）； the tolerance rate of EN in the observation group was higher than that in the control group （P < 0.05）； the serum levels of TP， ALB， PA， TF and Hb in the observation group 1 week after EN were higher than those in the control group （P < 0.05）； the PICU stay time， hospitalization expenses and 28 d fatality rate of the observation group were lower than those of the control group （P < 0.05）. Conclusion Assessment and management of severe sepsis in children receiving EN support therapy using EN tolerance assessment management program can effectively improve EN tolerance， improve nutritional indicators and prognosis of children with severe sepsis.

[Key words] Severe sepsis； Enteral nutrition； Tolerance management； Children

严重脓毒症是儿科重症监护病房（pediatric intensivecare unit，PICU）内常见且死亡率较高的感染性疾病，也是导致患儿死亡的最主要原因之一。严重脓毒症患儿一方面机体处于高应激状态，导致基础代谢加快，使大量能量被消耗，另一方面机体内代谢障碍，体内脂肪的利用受到限制，且患儿常不能摄入或摄入不足，从而使患儿存在较高的营养风险，对患儿免疫功能及机体组织的修复造成严重影响[1-3]。因此营养支持治疗在小儿严重脓毒症治疗中具有重要意义[4]。严重脓毒症患儿营养支持首选肠内营养（enteral nutrition，EN）已形成共识，但检查操作、药物和原发病等均影响患儿EN的耐受性，使EN不得不中止[5-6]。因此，对严重脓毒症患儿予以有效的EN管理方法以保证早期EN安全有效实施是儿科临床医护人员面临的重要课题。宜宾市第一人民医院（以下简称“我院”）儿科采用自行设计的EN耐受性管理方案，对严重脓毒症患儿早期EN进行主动的评估和处理，獲得较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年9月我院PICU收治的严重脓毒症患儿96例作为研究对象。纳入标准：均符合小儿严重脓毒症诊断标准[7]；住PICU时间≥24 h；年龄29 d～18岁；神志清楚；可精确计算EN摄入能量及蛋白质。排除标准：合并先天性消化道畸形患儿；合并先天性心脏病术后患儿；需行手术治疗的患儿；合并恶性肿瘤患儿。96患儿中男58例，女38例；年龄42 d～12岁，平均（1.86±0.49）岁；肺部感染40例，肠道感染30例，颅内感染16例，胰腺炎10例。按入院时间的先后次序将患儿分为观察组和对照组，各48例。两组患儿均在入住PICU 24～48 h内开始早期EN。观察组患儿予以早期EN耐受性评估和管理，对照组予以EN常规管理。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理学委员会批准，且患儿父母均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 两组早期EN能量目标 两组患儿均予以同样的EN实施方案，患儿入住PICU 24～48 h后开始予以EN，采用经空肠喂养的方式，根据国外相关文献[8-10]将64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）分别作为PICU严重脓毒症患儿理想能量及蛋白质摄入值。干预时间至少1周。

1.2.2 观察组患儿EN耐受性评估与管理 应用EN耐受性管理方案对严重脓毒症患儿早期EN耐受性进行评估和护理。本研究在参考相关文献的基础上[6，14-15]，回顾分析我院PICU既往严重脓毒症患儿EN不耐受症状及影响因素，改良设计了PICU脓毒症患儿早期EN耐受性评估与管理方案，包括耐受性评估和护理措施。评估内容包括呕吐、腹胀、腹泻、胃潴留、误吸内容。

1.2.3 对照组患儿EN的管理 在EN期间对照组予以常规管理，当患儿有腹胀、腹泻、呕吐和胃潴留等不耐受症状时，根据医嘱予以对症处理或停止EN，直至症状缓解时，重新开始对患儿予以EN。

1.3 评价方法

1.3.1 EN耐受性评估与管理 在开始早期EN时就对观察组患儿予以EN耐受性评估与管理方案进行主动、定时的评估与处理，由主管护士每6小时根据表1中的内容逐条进行评估监测和处理。比较两组EN期间不耐受的症状（呕吐、腹泻、腹胀、误吸、胃潴留）发生情况见表2。

1.3.2 营养指标及临床指标 比较两组实施EN前和治疗后1周后营养指标[血清总蛋白（total protei，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）、纤维连接蛋白（fibronectin，FN）、转铁蛋白（transferrin，TF）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）和体重指数（body mass index，BMI）]。比较两组住PICU时间、住院费用和28 d病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组EN期间不耐受症状比较

两组患儿EN期间不耐受症状比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患儿EN期间不耐受例数低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；观察组患儿EN期间耐受率高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.2 两组患儿EN 1周后营养指标比较

两组患儿EN前血清TP、ALB、PA、FN、TF、Hb和BMI比较差异无统计学意义（P > 0.05）；对照组EN 1周后血清TP、ALB和Hb高于EN前，差异有统计学意义（P < 0.05）；EN前和EN 1周后对照组BMI比较差异无统计学意义（P > 0.05）；EN 1周后观察组EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于EN前，差异有统计学意义（P < 0.05）；EN前和EN 1周后观察组BMI比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；EN 1周后观察组和对照组BMI比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.3 两组患儿住PICU时间、住院费用和28 d病死率比较

经EN后，观察组患儿住PICU时间、住院费用和28 d病死率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

3.1 早期EN耐受性评估与管理可提高严重脓毒症患儿的耐受性

严重脓毒症患者存在营养不良与营養元素从肠道中异常丢失、严重疾病的影响和患者不能摄入或摄入不足有关[11]。目前临床上对小儿严重脓毒症的救治主要采用液体复苏、营养支持和抗感染对症支持治疗[12]。EN为严重脓毒症患儿首选及主要营养支持方式，但检查操作、药物和原发病等使患儿EN的耐受性较差，导致EN摄入能量和蛋白质未达到患儿身体所需标准，使医原性的营养不足发生，从而使严重脓毒症患儿有创机械通气时间、住PICU时间加长和病死率增高[13]。如何客观、规范、准确地评估严重脓毒症患儿EN的耐受性，并采取有效的措施避免和及时处理各种胃肠道并发症的发生，对于提高患儿对早期EN的耐受性及确保EN支持治疗的效果非常重要。叶向红等[14]研究报道，对脓毒症患者予以血液净化联合EN的同时采取耐受性管理，可使患者的腹泻、呕吐、腹胀及胃潴留等胃肠道并发症的发生显著下降。朱丽等[15]研究报道，应用EN耐受性评估表对胃癌术后接受早期EN支持治疗的患者进行系统性评估与干预，使患者EN的耐受性明显提高。本研究将自行设计的EN耐受性管理方案纳入EN护理规范流程中，评估内容根据临床上严重脓毒症患儿常出现EN不耐受症状，将腹泻、呕吐、腹胀、胃潴留和误吸作为评估主要内容，主管护士每6小时根据评估的内容进行评估监测，针对患儿存在问题予以及时有效的干预。本研究结果显示，两组患儿EN期间不耐受症状比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患儿EN期间不耐受例数低于对照组（P < 0.05）；观察组患儿EN期间耐受率高于对照组（P < 0.05）。结果提示，采取EN耐受性评估管理方案对接受EN支持治疗的严重脓毒症患儿进行评估与处理，可有效提高患儿EN的耐受性。EN耐受性管理方案为护理人员提供了规范化的操作标准和对患者EN耐受性强有力的评估依据，提高了护理人员对患者耐受性评估及处理的准确性，从根本上改变了以往凭经验的评估，使EN综合护理水平获得提高。

3.2 早期EN耐受性评估与管理可改善严重脓毒症患儿的营养状况和预后

绝大多数严重脓毒症患儿并非死于引发脓毒症的原发病，而是死于脓毒症引发的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）[16-17]。Schetz等[18]研究报道，肠道是严重脓毒症患者MODS的始动器官，肠源性感染在脓毒症发生发展中发挥着重要作用。Rice等[19]研究报道，对脓毒症患者予以早期EN可促进肠黏膜上皮细胞的生长，对肠道黏膜起到保护作用，并使上皮细胞间保持紧密连接增强血液循环，从而使肠道细菌移位发生减少。营养不良会导致严重脓毒症患儿机体免疫功能下降、组织器官的生理功能受到损害和对疾病应激反应的抵抗能力减弱，从而造成诸多不良后果[20-21]。因此，对于严重脓毒症患儿予以EN越早越好。本研究采取EN耐受性评估管理方案对接受EN支持治疗的严重脓毒症患儿进行定时主动评估与处理，提高了患儿EN的耐受性及确保EN支持治疗的效果，患儿的能量和蛋白质摄入达到患儿身体所需标准，使疾病消耗造成的继发性营养不足获得解决，从而提高机体免疫力和改善预后。本研究结果显示：观察组EN 1周后血清TP、ALB、PA、TF和Hb高于对照组（P < 0.05）；观察组患儿住PICU时间、住院费用和28 d病死率低于对照组（P < 0.05）。结果提示，采取EN耐受性评估管理方案对接受EN支持治疗的严重脓毒症患儿进行评估与处理，可明显改善患儿的营养状况，提高机体抵抗力，促进患儿康复及降低病死率。

综述所述，采用EN耐受性评估管理方案对予以早期EN的严重脓毒症患儿进行系统化的评估与干预，提高了患儿对EN的耐受性，确保了早期EN的顺利实施与效果，使患儿免疫功能提高和预后获得改善。本研究由于条件所限，未能测定每个患儿具体能量所需和氮平衡情况，采用64 kcal/（kg·d）及1.5 g/（kg·d）。另外本研究样本量偏少，可能导致结果偏倚，对EN耐受性评估管理方案的干预效果研究还有待于多中心，大样本的研究。

[参考文献]

[1] 彭红艳，祝益民，张新萍.降钙素原联合心脏相关标志物评估脓毒症患儿病情意义[J].临床儿科杂志，2015，33（1）：23-27.

[2] 姜建渝，王玲.小儿脓毒症血流感染致各种并发症的诊治分析[J].中国小儿急救医学，2016，23（1）：62-63.

[3] 张铭涛，苗耐英，张翔，等.小剂量糖皮质激素对小儿脓毒症血清sTREM-1、PCT、CD64的影响[J].中国医药导报，2017，14（17）：61-64.

[4] 薛梅.重度烧伤患者早期肠内免疫营养对机体免疫功能的影响及护理[J].中国医药导报，2012，9（20）：139-143.

[5] Skillman HE，Mehta NM. Nutrition therapy in the critically ill child [J]. Curr Opin Crit Care，2012，18（2）：192-198.

[6] 方伯梁，钱素云.PICU脓毒症及严重脓毒症患儿肠内营养摄入能量及蛋白质充分性及其与预后的关系[J].首都医科大学学报，2016，37（2）：125-129.

[7] Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al. Surviving sepsis campaign：international guidelines for management of severe sepsis and septic shock，2012 [J].Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228.

[8] Mehta NM，Bechard LJ，Cahill N，et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children-an international multicenter cohort study [J]. Crit Care Med，2012，40（7）：2204-2211.

[9] Bechard LJ，Parrott JS，Mehta NM. Systematic review of the influence of energy and protein intake on protein balance in critically ill children [J]. J Pediatr，2012，161（2）：333-339.

[10] Prieto MB，Cid JL. Malnutrition in the critically ill child：the importance of enteral nutrition [J]. Int J Environ Res Public Health，2011，8（11）：4353-4366.

[11] 严正，黄英姿，吕国忠，等.严重烧伤患者肠内营养不耐受的影响因素及与预后的相关性[J].广东医学，2016， 37（4）：567-569.

[12] 陈建丽，黄莉，徐艳霞，等.儿童重症医学科脓毒症发病及死亡相关危险因素临床分析[J].贵州医药，2013，37（3）：201-205.

[13] 葛世伟，刘云，何先弟，等.危重症病人肠内营养耐受性评估方法的研究进展[J].护理学杂志，2013，27（7）：2057-2059.

[14] 叶向红，彭南海，江方正，等.重症急性胰腺炎合并腹腔高压患者早期肠内营养耐受性的管理[J].中華护理杂志，2016，51（12）：1439-1442.

[15] 朱丽，高纯，冯永东，等.肠内营养耐受性评估表对胃癌术后患者早期肠内营养耐受性的影响[J].现代临床护理，2015，14（7）：18-22.

[16] Bejarano N，Navarro S，Rebasa P，et al. Intm-abdominal pressure as a prognostic factor for tolerance of enteml nutrition in critical patients [J].J Parenteml Enteral Nutrition，2013，37（3）：352-360.

[17] Kyle UG，Jaimon N，Coss-Bu JA. Nutrition support in critically ill children：underdelivery of energy and protein compared with current recommendations [J]. J Acad Nutr Diet，2012，112（12）：1987-1992.

[18] Schetz M，Casaer MP，Van den Berghe G. Does artificial nutrition improve outcome of critical illness？ [J]. Crit Care Med，2013，17（1）：302-309.

[19] Rice TW，Mogan S，Hays MA，et al. Randomized trial of initial tmphic Versus full-energy enteml nutrition in mechanically ventilated patients with acute re8piratory failure [J]. Crit Care Med，2011，39（5）：967-974.

[20] 常海霞，张丽波，张中馥.脓毒症患儿外周血CD4+CD25+Treg细胞含量与全身炎症反应程度的相关性研究[J].海南医学院学报，2017，32（12）：1672-1674.

[21] 朱潮涌，李洁，毛明锋，等.脓毒症性急性肾损伤患者CD4+ T淋巴细胞内三磷酸腺苷水平变化及其与肾功能转归的关系[J].中国全科医学，2016，19（8）：894-897.