保留盆腔自主神经的根治性子宫切除术对中年宫颈癌患者术后生活质量的影响

冷少华 王延洲 赵小兰

[摘要] 目的 分析保留盆腔自主神經的根治性子宫切除术（LNSRH）对中年宫颈癌患者术后生活质量的影响，探讨其临床价值。 方法 选取2014年7月～2016年7月陆军军医大学附属西南医院收治的173例中年宫颈癌患者，进行回顾性分析。按照治疗术式将接受LNSRH的89例患者纳入LNSRH组，将接受常规腹腔镜根治性子宫切除术（LRH）的84例患者纳入LRH组。比较两组患者手术情况、恢复情况及并发症发生情况，并运用宫颈癌治疗功能评价系统（FACT-Cx）评价患者术前以及术后6个月生活质量变化。 结果 LNSRH组手术时间长于LRH组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术中出血量、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。LNSRH组尿管留置时间、术后残余尿量、排气时间、排便时间均低于LRH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。LNSRH组术后尿潴留发生率低于LRH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。LNSRH组术后6个月生活质量未见明显变化（P > 0.05）；LRH组术后6个月附加关注条目得分及FACT-Cx总分均较术前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 LNSRH术式能够有效避免盆腔神经损伤，缩短术后膀胱及直肠功能恢复时间、降低术后并发症发生风险、减轻手术对患者生活质量带来的不良影响，是一种安全、有效的术式，值得推广。

[关键词] 宫颈癌；盆腔自主神经；根治性子宫切除术；生活质量

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0084-05

[Abstract] Objective To analyze the effect of laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy （LNSRH） with pelvic autonomic nerve preservation on postoperative quality of life in middle-aged patients with cervical cancer and to explore its clinical value. Methods One hundred and seventy-three cases of middle age cervical cancer treated in the Southwest Hospital of Army Military Medical University from July 2014 to July 2016 were analyzed retrospectively. According to the surgical procedure for the treatment of patients， 89 cases received LNSRH were included into the LNSRH group， while 84 patients treated with the conventional laparoscopic radical hysterectomy （LRH） were enrolled into LRH group. The situation of operation， recovery and complications of patients were compared between the two groups， and the cervical cancer function evaluation system （FACT-Cx） was used to evaluate the changes of life quality before and 6 months after surgery. Results The operative time in LNSRH group was longer than that in LRH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no significant difference in the amount of bleeding and lymph node dissection between the two groups （P > 0.05）. The indwelling time， residual urine volume， exhaust time and defecation time of LNSRH group were all lower than that in LRH group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of urinary retention in LNSRH group was lower than that in LRH group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. In LNSRH group， there was no significant change in quality of life 6 months after operation （P > 0.05）. The scores of additional attention items and FACT-Cx total score 6 months after operation in LRH group were significantly lower than those in preoperative group （P < 0.05）. Conclusion The LNSRH surgery can effectively avoid pelvic nerve injury， shorten the postoperative function recovery of bowel and bladder， reduce postoperative complication risk and mitigate the adverse effects of surgery on the quality of life， is a safe and effective operation， worthy of promotion.

[Key words] Cervical cancer； Pelvic autonomic nerve； Radical hysterectomy； Quality of life

手术治疗是早期子宫浸润癌的首选治疗手段，也是某些晚期复发性宫颈癌综合治疗的组成部分，通过中心病灶、周围可能受侵的邻近组织及淋巴结的切除，患者可获得良好的生理性疗效，存活率较高[1]。然而，由于传统腹腔镜根治性子宫切除术（laparoscopic radical hysterectomy，LRH）极易损伤盆腔自主神经，患者术后膀胱、直肠功能障碍及性功能障碍发生风险较高，生活质量受到明显影响[2]。鉴于中青年患者对术后恢复质量的更高要求，近年来临床愈发注重腹腔镜保留盆腔自主神经根治性子宫切除术（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）的应用，且已有大量研究证实了该术式良好的近远期疗效，但国内关于LNSRH对患者术后生活质量的研究仍较为缺乏[3]。此次研究借助宫颈癌治疗功能评价系统（FACT-Cx），就LNSRH对患者术后生活质量的影响进行了回顾性分析，旨在进一步明确其临床价值，为早期宫颈癌治疗术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取陆军军医大学附属西南医院（以下简称“我院”）2014年7月～2016年7月收治的173例中年宫颈癌患者，进行回顾性分析。按照患者治疗术式，将接受LNSRH的89例患者纳入LNSRH组，将接受LRH治疗的84例患者纳入LRH组。两组患者年龄、体重指数（BMI）、文化程度、临床分期、病理分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究已征得我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①符合宫颈癌病理诊断标准，宫颈癌国际妇产科联盟（FIGO）分期Ⅰa～Ⅱa期[4]；②年龄45～59岁；③接受LNSRH或LRH治疗；④术后随访时间≥6个月且随访资料保存完整；⑤术前及末次随访时均使用FACT-Cx评价生活质量。排除标准：①合并泌尿系统功能异常；②合并心、肝、肾等脏器严重病变；③合并精神疾病、意识障碍等其他可能影响生活质量的疾病；④生存时间不足6个月。

1.3 治疗方法

患者均于我院接受手術治疗，LRH组患者接受LRH治疗，围术期操作严格参照文献[5]；LNSRH组患者接受LNSRH治疗，术中在不影响手术治疗范围的前提下，尽可能保留盆腔自主神经，主要步骤包括[6]：①行全麻，取膀胱截石位，以4孔法创建气腹，使用杯式举宫器托起子宫；②腹腔镜下切除双侧盆腔淋巴结，分离输尿管及下方系膜、直肠侧窝、膀胱侧窝宫旁结缔组织，电凝并切断子宫动脉，寻找盆丛发出的膀胱神经支和子宫神经支并予以保护；③钝性分离宫骶韧带，寻找外侧腹下神经及下腹下丛起始部，保留盆腔神经丛的神经纤维，切断膀胱宫颈韧带前叶，以及膀胱中、下静脉，保留腹下神经丛及膀胱支神经平面；④切断腹下神经丛子宫支，下推膀胱，环形切开阴道，取出病灶组织，缝合残端，冲洗、止血，结束手术。

1.4 观察指标

比较两组患者手术情况、恢复情况及并发症发生情况，并运用FACT-Cx量表评价患者术前以及术后6个月生活质量变化：①手术情况：手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量；②恢复情况：尿管留置时间、术后残余尿量、排气时间、排便时间；③FACT-Cx评分：包括生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况、附加关注共6个维度43个条目，各条目赋分0～4分，总分0～172分，其中，生理状况、情感状况得分越高则生活质量越差，社会/家庭状况、功能状况得分越高则生活质量越佳[7]；④并发症发生情况：参照《急性尿潴留诊断治疗指南（2014年版）》[8]以及病原学检查结果，判断患者术后尿潴留、尿路感染发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

LNSRH组手术时间长于LRH组，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组患者术中出血量、淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 恢复情况

LNSRH组尿管留置时间、术后残余尿量、排气时间、排便时间均低于LRH组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 并发症发生情况

LNSRH组、LRH组术后并发症发生率分别为33.70%、59.52%，LNSRH组术后尿潴留及并发症合计发生率低于LRH组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 生活质量变化

LNSRH组术后6个月生活质量未见明显变化（P > 0.05）；LRH组术后6个月附加关注条目得分及FACT-Cx总分均较术前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

宫颈癌好发于40岁以上中老年人群，随着社会环境的变化及人口老龄化的发展，宫颈癌发病率呈上升趋势，如何在保证治疗效果的基础上寻求维持患者生活质量的平衡，受到了越来越多的关注。传统LRH术式是治疗早期宫颈癌的理想方法，该术式能够有效避免盆腔复发，保证良好的近远期疗效，但这一术式对盆腔自主功能的影响可能使患者生活质量明显下降，其原因一方面为术中宫骶韧带游离与切断操作所致腹下神经损伤；另一方面，主韧带横断时盆腔内脏神经的损伤也可影响术后膀胱及直肠功能恢复[9-10]。此外，阴道旁组织及膀胱宫颈韧带切断时，下腹下丛膀胱神经支也极易受损，进而影响患者术后生活质量[11]。

为解决LRH术式切除范围较大、创伤明显的弊端，有学者提出LNSRH方案，即在确保适当切除范围的基础上，通过保留盆腔自主神经，降低术后膀胱、直肠功能障碍发生风险，从而达到平衡治疗效果与术后生存质量的目的[12-13]。已有大量研究就LNSRH与LRH的中远期效果进行了对比，结果表明，LNSRH术式并不会增加肿瘤残留风险，患者远期生存率与LRH术式具有一致性[14-16]。因此，进一步明确LNSRH术式对患者生存质量的影响，有望为该术式的推广奠定更为坚实的基础，从而促使中年患者在日后生活中获得更为理想的身心体验。

本研究选取173例中年宫颈癌患者，就LNSRH术式与LRH术式对患者術后生活质量的影响进行了对比，结果提示，虽然LNSRH术式手术时间较长，但患者尿管留置时间、术后残余尿量、排气时间、排便时间均更低，说明LNSRH术式在缩短术后恢复时间方面具有积极作用，这主要得益于术中盆腔自主神经元和盆腔神经节细胞的完整保留[17]。本研究LNSRH组术后尿潴留发生率为32.58%，明显低于LRH组的57.14%，进一步印证了上述结论。

FACT-Cx量表包括癌症患者生存质量共性部分和宫颈癌特异模块，在评价宫颈癌患者生活质量方面具有较高的信度与效度[18]。此次研究结果示，LRH组术后6个月附加关注条目得分及FACT-Cx总分均较术前降低，分析具体条目可见，LRH组约有超过半数的患者术后出现不同程度的便秘、小便失禁、小便不适、阴道流血等症状，而LNSRH组患者术后有着更为满意的生活状态，说明LNSRH能够最大限度减少手术对患者生活质量的影响，使患者达到较为理想的整体生存状况[19-21]。

需要注意的是，由于LNSRH术式在我国开展较晚，关于该术式规范化方案及治疗原则尚无统一共识，加之该术式操作较为复杂，在推广方面受到一定限制[22]。笔者体会：为提高手术成功率，术者需熟练掌握盆腔神经分布情况，并根据主韧带走行仔细分离血管部与神经部，沿下腹下神经丛上缘寻找下腹下神经丛，并切除膀胱宫颈韧带深层组织，尽最大限度保留盆腔自主神经，从而保证术后恢复质量与生活质量。

综上所述，LNSRH术式能够在确保切除范围的基础上，促进术后早期恢复、降低手术对患者生活质量的影响，有望替代LRH成为早期宫颈癌的首选治疗术式，值得进一步关注。

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