不同影像检查手段探查原发性肝癌TACE术后肿瘤残留及新发病灶的临床价值对比

刘阳 郑银元 金赞辉

[摘要] 目的 探讨不同影像检查手段探查原发性肝癌经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）术后肿瘤残留及新发病灶的临床价值。 方法 选取2015年9月～2017年3月我院肿瘤科收治的79例原发性肝癌患者为研究对象，在患者TACE术后的1～6个月内行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）、核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声造影检查，以DSA造影检查为标准，比较CT、MRI和超声的检测结果。 结果 对于病灶≤5 cm和病灶包膜的探查，MRI检测的结果优于CT和超声造影，在门静脉内癌栓探查方面，CT检测的准确性高于MRI和超声造影，在病灶强化探查方面，MRI和超声造影的特异度高于CT，以上结果差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 MRI扫描在探查原发性肝癌TACE术后肿瘤残留及新发病灶的临床价值较高，值得優先考虑。

[关键词] 原发性肝癌；TACE术；DSA；CT；MRI；超声造影

[中图分类号] R445；R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0111-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of different imaging methods in detecting tumor residual and new lesions after transcatheter arterial chemoembolization（TACE） in primary hepatocellular carcinoma. Methods From September 2015 to March 2017， 79 patients with primary hepatocellular carcinoma admitted to our hospital were treated with TACE. Digital subtraction angiography（DSA）， CT， magnetic resonance imaging（MRI） and contrast-enhanced ultrasonography were performed within 1-6 months after TACE. DSA angiography as the standard comparison of CT， MRI and ultrasound test results. Results For the detection of ≤5 cm and lesions， the results of MRI were superior to those of CT and contrast-enhanced ultrasound， and in the detection of tumor thrombus in portal vein， the accuracy of CT was higher than that of MRI and contrast-enhanced ultrasound， and in the enhanced focus of the investigation， MRI and contrast-enhanced ultrasound were higher than those of CT， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical value of MRI scanning in the detection of tumor residue and new foci after tace for primary hepatocellular carcinoma is worthy of high priority.

[Key words] Primary liver cancer； TACE； DSA； CT； MRI； Ultrasonography

原发性肝癌是指发生于肝细胞或是肝内胆管细胞的恶性肿瘤，具有恶性程度高、进展快、起病隐匿且发病年龄低等特点，在我国原发性肝癌的病死率中居恶性肿瘤的第二位[1，2]，居世界肿瘤相关死因的第三位。Siegel[3]报道表明，2015年全球新增的患者数约为74万例。对于原发性肝癌患者，获得长期生存的最主要途径是手术治疗，但由于大多数患者在确诊时已经错过手术治疗的最佳时期，患者只能进行非手术治疗。目前临床上非手术治疗的首选方法即为以经导管动脉灌注化疗栓塞（TACE）为主的化学疗法[4]，尤其是中晚期患者，TACE术的应用更为广泛[5]。因此TACE术后有无活动性病灶的准确评估，对病情进展的判断以及下一步治疗方案的制定具有重要意义[6]，因此本文就不同的影像检查手段探查原发性肝癌TACE术后的肿瘤残留及新发病灶的临床价值进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取2015年9月～2017年3月间我院肿瘤科收治的原发性肝癌患者79例为研究对象，所有患者均经病理和临床生化综合诊断，确诊为原发性肝癌，且均行TACE术治疗。其中男63例，女16例；年龄31～75岁，平均（48±12.9）岁；病灶直径1.8～12.7 cm，平均（8.6±3.1）cm。肝功能Child-Pugh分级：A级56例，B级23例。所有患者的生命体征平稳，无感染征象、严重出血、严重甲状腺功能亢进等。

1.2 研究方法

在患者TACE术后的1～6个月内行DSA造影、CT扫描、MRI扫描和超声造影检查。

DSA造影：患者经常规的腹股沟备皮后，采用GE 3100型号造影机进行检查，图像获取速度设为4帧/s，图像获取时间控制在25 s以上。所有患者均进行常规扫描和增强扫描。选用浓度为300 mg/mL的碘海醇造影剂，首先至腹腔动脉常规造影，以明确肿瘤的供血动脉分布，选择合适的剂量和注射流速，经高压注射器注入后行动脉造影，连续摄取图像，观察动脉期、实质期以及静脉期的病灶情况。

CT扫描：患者于检查前8 h禁止进食，于检查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起来，同时于肘前静脉穿刺置留置针。采用GE Discovery 750 HD CT机进行扫描，患者采仰卧位、双臂上举、足先进，首先进行常规扫描，然后选用370 mg/mL的碘帕醇（碘比乐）造影剂，注射流速为3.0 mL/s，经肘静脉注射后进行增强扫描，管电流为300 mAs，管电压120 kV，层距、层厚为5 mm，螺距1.0，矩阵242×242，门静脉期扫描时间为55～65 s，肝动脉期扫描时间为25～30 s。摄取动脉期、门脉期以及延迟期的图像，分析患者TACE术后的病灶情况。

MRI扫描：患者于检查前8 h禁止进食，于检查前15 min口服1～1.5 L清水使上消化道充盈起来，同时于肘前静脉穿刺置留置针。采用德国西门子MAGNETOM ESSENZA 1.5T MRI 扫描仪进行扫描，所有患者首先进行常规扫描，然后选用0.2 mmol/kg扎喷酸葡胺注射液造影剂，注射流速为2.0 mL/s，经肘静脉注射后进行增强扫描，层距1 mm，层厚6 mm，视野35 cm，矩阵125×256，扫描时间51 s。摄取动脉期、门静脉期以及平衡期的图像，分析患者TACE术后的病灶情况。

超声造影：采用美国通用公司生产的Logiq 9 彩色多普勒超声仪进行检查，探头型号为C1-5，频率为2.8～5.0 MHz，机械指数为0.08～0.12。首先进行常规多普勒超声检查，以确定病灶的位置、数目、大小、内部回声等情况，测定肿瘤供血动脉的流速、频谱，获取初步的影像资料。选用磷脂微囊六氯化硫造影剂，用生理盐水制成混悬液，经左肘部静脉推注后，摄取动脉期、门脉期以及延迟期的图像。

1.3 观察指标

以DSA造影结果为标准，比较以上方法对原发性肝癌患者TACE术后的肿瘤残留以及新发病灶检出的特异度、灵敏度以及准确性、阳性预测值。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS22.0软件包进行统计分析，用百分率（%）描述计数资料，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四种方法探查TACE术后肿瘤残留以及新发病灶情况

对于≤5 cm的病灶探查方面，CT扫描、MRI扫描和超声造影的检查结果低于DSA造影的检查结果；对于有包膜病灶的检查结果，CT扫描和超声造影低于DSA造影，MRI扫描高于DSA造影；对于供血动脉的来源，结果显示为腹主动脉CT扫描和超声造影低于DSA造影，MRI扫描高于DSA造影；对门静脉癌栓的检出率，CT扫描、MRI扫描和超声造影的检查结果低于DSA造影。见表1、封三图4。

2.2 三种方法探查TACE术后病灶大小的效能评估

在≤5 cm的病灶探查方面，MRI扫描的特异度、灵敏度、准确性以及阳性预测值均显著高于CT扫描和超声造影，差异有统计学意义（P<0.05）；在>5 cm的病灶探查方面，CT扫描、超声造影和MRI扫描的特异度、灵敏度、准确性以及阳性预测值无显著性差异（P>0.05）。见表2。

2.3 三种方法探查TACE术后病灶包膜的效能评估

在病灶包膜探查方面，MRI扫描的特异度、灵敏度、准确性和阳性预测值显著高于CT扫描和超声造影，差异有统计学意义（P<0.05），MRI掃描的阳性预测值较高，但差异无统计学意义（P>0.05）；CT扫描和超声造影比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 三种方法探查TACE术后供血动脉来源的效能评估

在供血动脉来源方面的探查中，CT扫描、MRI扫描和超声造影的检查结果差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5 三种方法探查TACE术后门静脉癌栓的效能评估

对于门静脉内癌栓的探查，CT扫描的准确性显著高于MRI扫描和超声造影，差异具有统计学意义（P<0.05），而三种方法的特异度、灵敏度和阳性预测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

2.6 三种方法探查TACE术后病灶强化的效能评估

对于病灶强化的探查方面，MRI扫描和超声造影的特异度显著高于CT扫描，差异有统计学意义（P<0.05），而三种方法的灵敏度、准确性和阳性预测值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表6。

3 讨论

对于原发性肝癌患者，最佳的治疗手段即为手术切除病灶，但由于大多数患者在发现时已错过手术治疗时期，因此只能选择非手术治疗。非手术治疗最为常见的一种治疗方式即为TACE治疗：将导管选择性或超选择性插入到肿瘤供血靶动脉，然后以适当的速度注入适量的碘化油等栓塞剂，阻塞肿瘤的供血靶动脉，使癌细胞缺血缺氧而坏死，从而发挥治疗的作用[7，8]。TACE可控制肿瘤的生长，使肿瘤变小甚至坏死，但由于肿瘤的供血丰富，主动脉栓塞后侧支循环会不断建立，导致肿瘤细胞坏死不彻底、术后易复发等问题[9]，因此，正确判断TACE术后的肿瘤状况才能确定下一步的治疗措施，但是TACE术后的效果评估却不易进行[10]。

目前对TACE术后肿瘤残留及新发病灶的探查手段主要有DSA造影、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）定量、CT扫描、超声造影以及MRI扫描等，由于AFP诊断的阳性率较低，DSA费用较高且是有创检查，可重复性较低[11]，且有研究表明[12，13]，大多数肝癌属于富血供肿瘤，会在DSA上出现肿瘤染色，但是在体积较大的肝癌上的一些常见的征象如肿瘤血管、肝动脉增粗等少见，乏血供的微小肝癌，其实质期染色较浅，甚至无染色。对于动脉期强化的微小肝癌病灶，DSA的检出率几乎为100%，但是对乏血供病灶，DSA的检出率甚至不到50%。由于MRI扫描时，动脉期时间多为固定，因此对于早于或晚于该时间段的强化病灶，检出率低于DSA造影，但对于乏血供病灶，MRI扫描优于DSA造影，并且对于膈下的病灶，由于受到呼吸运动的干扰，DSA造影也容易出现漏诊[14]。Cristea CG等[15]认为，对于乏血供或者是造影表现不明显的病灶，CT扫描更有意义。超声造影经造影剂辅助显像，可以反映病灶血流动力学的变化，与其他检测方法比较，超声造影具有独特的优势[16]。本研究以DSA造影结果为参考，对CT扫描、MRI扫描和超声造影在原发性肝癌TACE术后对肿瘤残留和新发病灶的探查方面进行探讨，结果表明，MRI对≤5 cm的病灶探查的特异度、灵敏度、准确性和阳性预测值显著高于CT扫描和超声造影；对于门静脉内癌栓的探查，CT扫描的准确性显著高于MRI扫描和超声造影。

TACE术后，部分病灶可能会出现包膜，而完整的包膜具有较强的防御性，能够在一定程度上限制肿瘤细胞对正常组织的浸润和侵袭、减缓肿瘤细胞的生长[17，18]，因此对病灶包膜的探查有助于医师对临床病情的判断。本次研究表明，在病灶包膜的探查方面，MRI扫描的特异度、灵敏度、准确性和阳性预测值显著高于CT扫描和超声造影，与以往的研究一致[19-25]。

综上所述，MRI探查原发性肝癌TACE术后肿瘤残留及新发病灶的特异度、灵敏度等较高，临床价值优于CT扫描和超声造影，可优先考虑。但由于本次研究的病例数偏少，不足以全面说明问题，因此临床医师在选择检查手段时仍需综合考虑，选择最适宜的检查手段。

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（收稿日期：2017-11-03）