新医改背景下医师多点执业推行困难问题思考

2018-04-26李洪涛

中国现代医生 2018年8期

李洪涛

[摘要] 医师多点执业一直被认为是可有效解决我国医疗资源配置不均的手段之一，2014年国家卫计委出台《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，各地方也陆续出台了相关配套鼓励性文件。政策实施已有四年时间，本文通过对医师多点执业现状进行分析，找出政策推行中遇到的困难，并提出相应的意见建议。

[关键词] 新医改；医疗资源配置；医师多点执业；推行困难；问题与思考

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0144-03

Reflections on the difficulties of practicing multidig professional practitioners under the background of new medical reform

LI Hongtao

Medical Department， Tianjin Medical University General Hospital Airport Hospital， Tianjin 300308， China

[Abstract] Multi-point practice of physicians has long been considered as an effective solution to the uneven distribution of medical resources in our country. In 2014， the State Health Planning Commission issued "Several Opinions on Promoting and Standardizing Multi-point Practicing of Physicians"， related supporting incentive documents were also put out by local commissions. The policy has been implemented for four years. By analyzing the current situation of physicians' multi-point practice， this paper identifies the difficulties encountered in the implementation of the policy and puts forward corresponding opinions and suggestions.

[Key words] New medical reform； Medical resources allocation； Multi-point practice of doctors； Difficulty in implementation； Problems and thinking

醫疗资源配置不均衡是阻碍我国医疗服务能力整体提升的瓶颈问题，也是我国新医改道路上需要解决的重大障碍。医师多点执业一直被认作是可促进优质医疗资源合理流动、激发我国现有医疗体系活力的关键。近年来，国家和地方也陆续出台了相关鼓励性文件，如国家卫计委于2014年出台了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》；2017年制定的《医师执业注册管理办法》中提出，通过建立区域注册制度、电子注册制度、注册信息公开和查询制度，改进了医师执业注册管理，促进优质医疗资源平稳有序流动和科学配置；国务院2017年出台的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中更是明确指出要“完善医师多点执业政策，改革医师执业注册制度。”但时至今日，各地的实际执行状况堪忧，在医务人员里也并没有出现预计中的热捧现象[1-5]。本文对医师多点执业推进中所遇问题的主要原因进行分析，并提出进一步改进的意见与建议。

1医师多点执业的现状

1.1医师多点执业的外部机遇

我国执业医师的数量有巨大的缺口，如果按照各学科累加计算要超过百万人。国家卫生计生委发布的《“十三五”全国卫生计生人才发展规划》中提出，“十三五”卫生计生人员将增加185.5万，其中绝大多数为医师。但是，根据国家卫计委统计信息中心统计数显示：2016年，我国医疗机构门急诊总诊疗人次为79.32亿，较2015年增长3.0%；出院人数为2.26亿，较2015年增长7.9%；病床使用率为86.8%，其中三级医院为99.1%，二级医院为85.7%，一级医院为61.8%；医疗机构（医院）同比增加5.6%；执业医师（含助理医师）同比增加5.0%。从以上数据可以看出，我国医疗服务需求还在快速增长，而执业医师数量的增加仅仅能符合医疗机构扩增的需求，不能弥补尚存的医师数量缺口。因此，这就为医师多点执业的政策实施提供了良好的外部环境。

1.2医师多点执业的政策基础

在新医改实施之前，国家对卫生人才的关注度显然不够，医疗资源配置不均衡，优质医疗资源稀缺，而在市场需求的客观规律下导致医师“走穴”的现象频繁。由于缺少相关配套法律和政策的支撑，产生了一系列医患纠纷问题，进而制约了我国医疗卫生事业的进一步发展。

新医改以来，国家层面多次发文，鼓励医师多点执业，并完善了相关配套制度。2009 年9月，国家卫计委发布的《关于医师多点执业有关问题的通知》中，首次明确了医师多点执业的基本定义和操作模式；2014年1月，国家卫计委办公厅印发了《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》，突破性地提出探索实行多点执业备案管理的可行性；2015 年 1 月，国家卫生计生委和国家发展改革委等五部委联合下发的《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》中，明确了关于医师多点执业的人事（劳动）管理和医疗责任方面的指导意见；2016年《“健康中国2030”规划纲要》的出台，更是将医生多点执业首次提到了国家日程。此后，国家卫计委又先后修改了《医师执业注册管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》中阻碍医师多点执业发展的相关条款。可以看出，新医改制度的陆续出台是开展医师多点执业工作的一个重要契机和转折点，也为医师多点执业的全面推进打下了较好的政策基础。

1.3医师多点执业的实践探索

1.3.1各地分阶段探索开展工作 2009年，国务院下发的《中共中央国务院关于深化卫生体制改革的意见》中提出了“稳步推动医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业”，从而拉开了各地探索医师多点执业工作的序幕。深圳、北京等地最早进行了试点，由于缺乏配套政策的支撑，效果并不理想。以深圳为例，2010～2014年的4年时间内仅仅有328位医师申请多点执业。2015年，五部委联合下发了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》，随后江苏、浙江、广东、云南等地陆续出台地方性配套文件，对医师多点执业试点中暴露出来的问题加以解决，使这项工作进入了调整完善期。2017年，国家对《医疗机构管理条例》等法律法规进行了修订，打通了医师多点执业的法律壁垒，至此医师多点执业将进入全面推进的新阶段。

1.3.2医师多点执业模式医师多点执业的开展模式主要有以下几种：一是基于日常工作的院际间会诊和业务交流。二是基于合作或帮扶开展的工作，如参加城乡医院对口支援、支援基层社区，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业。三是其他形式，例如以中山大学附属第六医院外科主任林峰教授成立的“林峰胃肠肿瘤医生工作室”为代表的专病工作室形式，以“万峰医生集团”和“张强医生集团”采用PHP模式与各大城市多家医疗机构合作，提供优质医疗服务的医生集团模式，以及如今依靠互联网和移动平台，通过智能设备提供医疗咨询服务的远程诊疗模式。

2医师多点执业推行困境分析

2.1医师的困境

随着国家《关于医师多点执业的若干意见》及各地方配套政策的出台，医师多点执业的手续更加便捷，并明确医师多点执业无需再取得第一执业地点医疗机构的“书面同意”，但必须完成第一执业地点的工作任务仍然是有劳动合同约束的。然而，我国医师普遍处于工作压力大、工作时间长、工作任务重的状态。2017年国内某知名咨询公司发布了《中国医生生存现状调研报告》，其调研结果显示：我国医生工作强度高，晋升缓慢且压力大，77%的医生表示曾一周工作超过50个小时，43.5%以上表示每月最长留宿8次以上，69.4%正高医生每月参加会议在4次以上；同时他们的生活质量堪忧，42.7%的医生休息时间需继续做科研及学习充电，83.4%的医生用餐时间不固定，43.4%的医生因工作原因无法建立运动习惯，61.5%的医生表示心理压力大。在参与调研的医生中，42.2%來自于三级医院，33.8%来自于二级医院。从数据中可以看出，我国医生在现有的岗位上工作负荷已经极高，无论是身体上还是精神上都处于疲惫的状态。因此，虽然外部政策环境很好，但医生本身缺乏了多点执业的主观能动性。

2.2医院的困扰

医师是医院发展和竞争的根基与动力，其培养周期相对较长，大部分医院将医师视为自身独有的“资源财富”。医师多点执业政策已然落地，但公立医院现行的事业单位人事制度和社会保障制度并没有同时进行改革。医师的行业管理、薪酬福利、职称晋升以及学术发展等方面依然由第一执业机构所决定，原执业机构的态度会对医师参与多点执业的行为产生重大的影响。医师多点执业解决的是区域内医疗资源配置不均问题，而在区域内服务供给总量不变的情况下，多点执业可能会对原执业机构的业务量造成冲击，因此原执业机构不会对医师多点执业政策采取积极的迎合态度。

2.3监管的隐患

作为监管部门无论是医疗机构还是卫生行政部门主要注重的是医疗质量与安全。公立医院提供的优质医疗服务并不是只靠医生独自完成的，还需要护理、检验、影像、麻醉等人员的通力配合以及先进医疗设备的保障，仅仅靠医生独自开展多点执业，其提供的医疗服务质量难免下降。而且，很多医疗技术是需要机构准入的，并不是医生在原执业地点可以开展，到其他执业地点也一样可以开展，因此在医师多点执业过程中很可能涉及非法执业的问题，这就为执法部门的监管带来了很大的困扰。同时，我国现行的处理医疗纠纷的法律如《侵权责任法》等，主要是针对医师单点执业来设定的，因此一旦医师在多点执业机构中发生医疗纠纷或医疗损害，其责任的划分必然出现异议，甚至有时医生要直接承担侵权责任，这也是导致医师对开展多点执业持观望态度的原因之一[6-10]。

3关于医师多点执业的几点思考

3.1加快卫生人事制度改革，鼓励创建医师多点执业资源平台

目前大部分公立医院的医师依然遵循着事业单位的“身份管理”方式，即所谓的“体制内”、“单位人”，其思想和行动上都变得固化，逐渐丧失创新工作方式的动力和勇气。只有在机构用人方式、薪酬福利、职称晋升以及养老保障等医院管理模式和人事制度方面做出重大调整，将医师的身份“松绑”，赋予其充分的自由选择权，才可能真正实现医师多点执业。同时，可探索搭建统一规范的医师多点执业管理平台，既便于医师根据自身精力和时间主动参与多点执业工作，又可帮助医疗机构按需所取相应的医疗服务，充分起到医疗资源优化配置的作用。

3.2完善配套法律法规建设，增强医师多点执业的信心

医师多点执业相关制度已陆续出台，但一项政策的出台实际上就是对法律提出了立法或修法的需求，只有做好法律风险的预防和规避，才能使制度更好地得以实施。而我国现行医师多点执业制度仍处于政策层面运行，这与《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国行政许可法》是相违背的。因此，要解决立法的滞后问题，使医师与各执业地点间的权利、义务、责任等协议得到法律层面的支持，减少多点执业的风险，消除医师的后顾之忧[11-15]。

3.3构建医疗风险分担机制，丰富医师多点执业监管手段

在国外，完善的医疗保险体系是支撑医师执业活动的基础，通过保险公司的介入，可合理分担多点执业各方承担的医疗风险，最大程度减轻经济负担。我国在推进医师多点执业的进程中，也应逐步完善医疗风险分担机制建设，开发以医师为主体保障对象的医疗责任险和医疗意外险等保险种类，降低医师多点执业所带来的职业风险。同时，要充分发挥医疗机构、行业协会、卫生行政等部门的监督职能，建立多维度的医师多点执业考评机制及退出机制，不断加强医生个人的自律性教育和医德医风教育，保证医疗质量，力争实现区域内医疗资源的合理再配置，确保我国新一轮医改取得成功。

新医改背景下医疗市场对医师开展多点执业的需求愈加旺盛，只要解决好当前遇到的相关问题，充分调动医师的积极性与主动性，就可以使我国现有的医疗资源得到更大的优化，并可以利用市场机制来有效地缓解百姓“看病难”、“看病贵”的问题。

[参考文献]

[1] 国家卫生和计划生育委员会.关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知.[EB/OL].[2014-11-05].http：//www.gov.cn/zhengce/2016-05/22/content_5075661.htm.

[2] 中华人民共和国国务院.医师执业注册管理办法.[EB/OL].[2017-2-28].http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3576/201703/3f8de749eebd4a1ebf1961c78ad4be7e.shtml.

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