右美托咪定在经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术中的应用

申帮利 占恭豪 许峰 黄茜茜 王佩芳 刘华程 黄晓芳

[摘要] 目的 觀察右美托咪定在经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术中的应用效果。 方法 选择2016年3月～2017年11月我科收治的拟行经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术颈椎病患者42例，随机分为右美托咪定组（D组）和安慰剂组（N组）。D组术中泵注右美托咪定，N组泵注生理盐水；两组术中均予利多卡因局麻。记录基础值（T1）、建立工作通道（T2）、打磨椎板、显露神经根（T3）、取髓核（T4）、术毕（T5）时的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2）及警觉/镇静（OAA/S）评分，记录术中的不良反应、手术配合情况和患者满意度。 结果 D组T2、T3、T4时的HR、MAP和OAA/S评分，与N组比较差异有统计学意义（P<0.05）；D组T2、T3、T4时的OAA/S评分与T1、T5时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。两组术中无不良反应发生。D组患者手术配合情况和患者满意度与N组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 右美托咪定用于经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术治疗神经根型颈椎病安全、有效。

[关键词] 右美托咪定；颈椎病；内镜；局部麻醉

[中图分类号] R614.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0108-04

Application of dexmedetomidine in endoscopic discectomy with percutaneous needle posterior cervical spine

SHEN Bangli1 GONG Gonghao1 XU Feng1 HUANG Xixi1 WANG Peifang1 LIU Huacheng2 HUANG Xiaofang3

1.Department of Pain，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China；2.Department of Anesthesiology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China；3.Department of Catheter Interventional Room，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To observe the effect of dexmedetomidine in endoscopic discectomy by percutaneous pinning of posterior cervical spine. Methods From March 2016 to November 2017， 42 patients with cervical spondylotic myelopathy who underwent endoscopic percutaneous cervical discectomy who underwent percutaneous puncture in our department were randomly divided into two groups： Dexmedetomidine group（D group）and placebo group（N group）. Group D was intramuscularly injected with dexmedetomidine， and group N was infused with normal saline. Both groups were given local anesthesia with lidocaine. The basic values （T1）， working channel（T2）， laminectomy， nerve root（T3）， nucleus pulposus（T4）， heart rate（HR） and mean arterial pressure（MAP）SpO2， and OAA/S scores were recorded. The adverse reactions， surgical cooperation and patient satisfaction were recorded. Results The scores of HR， MAP and OAA/S at T2， T3 and T4 in group D were significantly different from those in group N（P<0.05）. The scores of OAA/S at T2， T3 and T4 in group D were significantly higher than those in group T1 ， T5， the difference was statistically significant（P<0.05）. No adverse reactions occurred during operation in both groups. Compared with N group， the difference of operation cooperation and patient satisfaction in group D was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine is safe and effective in treating cervical spondylotic radiculopathy due to endoscopic cervical discectomy with percutaneous puncture.

[Key words] Dexmedetomidine；Cervical spondylosis；Endoscopy；Local anesthesia

颈椎病是临床常见病，神经根型颈椎病是常见的颈椎病类型，大多仅需保守治疗[1，2]，但对病程反复、症状较重的患者仍应选择手术治疗[3]。经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术是近年兴起的一种治疗神经根型颈椎病的新方法[4]，具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点[5-8]。为了降低术中损伤神经的风险，手术常选择在局部浸润麻醉下完成，但临床实践中，部分患者因镇痛不够难以有效配合手术[9]。右美托咪定是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静、抗焦虑作用，且几乎不抑制呼吸等特点[10]，近年来被成功用于经皮椎体成形术、腰椎间孔镜下髓核摘除术等脊柱微创手术[11]，目前尚无用于经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术的报道。本研究拟观察右美托咪定在经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术治疗神经根型颈椎病中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2017年11月我科收治的美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级的拟行经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术的神经根型颈椎病患者42例，随机数字表方法分为右美托咪定组（D组）和安慰剂组（N组）。D组男12例，女10例，年龄32～68岁，平均（46.3±7.8）岁；N组男10例，女10例，年龄32～69岁，平均（44.7±8.2）岁。两组患者一般情况比较无统计学差异（P>0.05）。见表1。

病例入选标准：择期行经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。术前无严重心肺系统疾病，肝、肾功能正常，无精神系统疾病史。排除标准：术前心、肺、肝、肾功能显著异常；不稳定性心绞痛病史；心动过缓或Ⅱ度以上房室传导阻滞；有精神疾病史或其他严重躯体性疾病；脑梗死、脑外伤病史。

1.2方法

患者入室后，常规开放静脉通路，进行无创血压、心电图、脉搏氧饱和度监测。手术均采用俯卧位。D组经皮穿刺前10 min开始静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248）0.6 μg/（kg·h），经皮穿刺后至手术结束前15 min 维持右美托咪定（0.6～0.8）μg/（kg·h）；N组静脉泵注生理盐水作为安慰剂对照；两组均采用0.5%利多卡因行皮肤、皮下、肌层、关节突关节及椎板表面局部浸润麻醉。术中若心率<50 次/min持续15 s以上，给予阿托品0.3～0.5 mg静注；若收缩压低于基础值的25%或低于80 mmHg持续15 s以上，给予麻黄碱5～15 mg静注。

1.3 评价标准

OAA/S评分[12]：5分，完全清醒，对呼名的应答反应正常；4分，对呼名的应答反应迟钝；3分，对呼名无应答反应，对反复大声呼名有应答反应；2分，对反复大声呼名无应答反应，轻拍身体才有应答反应；1分，对拍身体无应答反应，但对伤害性刺激有应答反应。

记录基础值（T1）、经皮穿刺逐级扩张建立工作通道（T2）、镜下清理关节突关节表面的软组织和打磨椎板、显露神经根（T3）、取出突出的髓核（T4）、术毕（T5）等时间点的心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean artery pressure，MAP）、脉搏血氧饱和度（saturation of pulse oximetry，SpO2）及警觉/镇静评分（the observer's assessment of alertness/sedation scale，OAA/S评分），记录术中不良反应的发生情况、手术配合情况（术毕由主刀医生评价：0分为不配合，患者经常体动，严重干扰手术；60分为配合，患者偶有体动，但不影响手术；100分为非常配合，患者无体动）和患者满意度（术毕由患者评价：0分为不满意；60分为满意；100分为非常满意）[13]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行分析。計量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验或单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同时间点的HR、MAP、SpO2及OAA/S 评分比较

D组T2、T3、T4时的HR、MAP和OAA/S评分，与N组比较差异有统计学意义（P<0.05）；D组各个时间点的HR、MAP差异无统计学意义（P>0.05）；两组间、组内所有时间点的SpO2差异无统计学意义（P>0.05）；D组T2、T3、T4时的OAA/S评分与T1、T5时比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2两组患者手术配合情况和患者满意度比较

D组患者手术配合情况和患者满意度与N组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

自Ruettent S等[14]首次报道颈椎后路内镜技术治疗颈椎间盘突出症以来，经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术已逐渐成为治疗神经根型颈椎病的重要手段。与传统手术相比，经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术具有创伤小、恢复快、疗效确切等特点[5-8]。为了降低术中硬膜囊、神经根或脊髓损伤的风险，手术常选择在局部麻醉下完成，但在逐级扩张建立手术通道、打磨椎板和关节突关节、探查神经根时，部分患者常常感受疼痛，甚至伴有不能配合手术的体位变动和血压升高、心率增块等循环改变，有些患者反应强烈，难以耐受[15，16]。因此，术中辅以适当的镇静和镇痛措施尤为必要。但因俯卧位手术，患者的胸廓运动受到限制并影响呼吸，常用的静脉镇静和镇痛药物，如咪唑安啶、芬太尼等均有呼吸抑制作用，这将大大增加术中气道管理的风险[17，18]。

右美托咪定是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动蓝斑核内的α2肾上腺素能受体，降低交感神经活性，抑制去甲肾上腺素释放和神经元的兴奋，产生剂量依赖性的镇静、催眠和抗焦虑作用，且对呼吸功能几乎无抑制[19，20]。与丙泊酚和苯二氮卓类等传统镇静药物不同，右美托咪定通过内源性睡眠通路发挥镇静作用，具有独特的“清醒镇静”特点[21，22]。患者被有效的镇静，同时又能随时被语言刺激唤醒，配合手术进行，刺激一旦撤除，患者又很快回到镇静状态。这些特点无疑有效避免了颈椎手术中硬膜囊、神经根和脊髓损伤的发生。

本研究显示，小剂量的右美托咪定持续泵注复合利多卡因局部浸润麻醉应用于经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术能产生良好的镇痛、镇静作用，作用时间短、可控性高。右美托咪定组术中HR、MAP低于安慰剂组，OAA/S评分较安慰剂组低，呼吸功能未受抑制，且术毕患者循环、呼吸情况稳定。右美托咪定独特的“清醒镇静”特点在本研究中得到充分证实，右美托咪定组患者手术配合情况非常满意，保证了手术的顺利进行，同时患者的满意度较单纯利多卡因局部麻醉高。研究发现，右美托咪定不仅可延长利多卡因的作用时间、增强其局部麻醉功效，而且还可剂量依赖性地抑制周围神经活动[23]。本研究显示，尽管经皮颈椎后路内镜下髓核摘除术也可在单纯应用利多卡因局部浸润麻醉下完成，但患者在经皮穿刺逐级扩张建立工作通道、镜下清理关节突关节表面的软组织和打磨椎板、显露神经根、取出突出的髓核等手术步骤时，HR明显加快、MAP升高，且常存在手术不能顺利配合等情况。尽管术中医护通过语言安慰等诸多措施减轻患者的紧张情绪，但仍反映了单纯利多卡因局部麻醉存在镇痛不全、导致交感神经兴奋性增强、患者满意度不高的情况。本研究中，右美托咪定组患者接受右美托咪定持续静脉泵注后未发生明显的心率和血压下降，可能与本研究所应用的剂量较小有关。

综上，小剂量的右美托咪定持续泵注复合利多卡因局部浸润麻醉应用于经皮穿刺颈椎后路内镜下髓核摘除术有效、可行、可控。患者呼吸、循环稳定，“术中唤醒”可操作性强，患者合作情况好、满意度高。

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（收稿日期：2017-11-12）