“腰痛三号方”联合经皮椎间孔镜治疗椎间盘源性腰痛23例临床观察

辛龙 俞雷钧 徐卫星 王健 宋红浦 刘建 钟甫华 刘宏 杨洋

[摘要] 目的 探讨“腰痛三号方”联合经皮椎间孔镜（PTED）治疗椎间盘源性腰痛的临床效果。 方法 选择2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎间盘源性腰痛患者，随机分为对照组和治疗组，每组23例；对照组予以单纯PTED手术治疗，术后常规对症治疗；治疗组在同期进行的PTED治疗基础上，予口服“腰痛三号方”，每日1 剂，分早晚2 次口服，1周为1个疗程，共4个疗程。于术前、术后1、6个月行疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale， VAS） 和oswestry功能障碍指数 （oswestry disablilty index，ODI）对比分析两种方法治疗椎间盘源性腰痛的临床疗效以及腰背部功能的改善情况，末次访时按改良Macnab 标准评价临床疗效。 结果 治疗前两组患者VAS、ODI 评分差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月、6个月随访时“腰痛三号方”联合PTED治疗后的VAS、ODI 评分平均值均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；且愈显率和总有效率分别为73.9% 和 95.6%，均明显高于对照组（P<0.05）。全部患者未见不良反应。 结论 应用“腰痛三号方”联合PTED治疗椎间盘源性腰痛患者，在缓解疼痛及改善生活质量等方面疗效显著，有助于提高治疗的有效性及安全性，值得在临床上推广应用。

[关键词] 腰痛三号方；经皮椎间孔镜；椎间盘源性腰痛

[中圖分类号] R687.3；R2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0086-04

Clinical observation on "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy in the treatment of 23 cases of discogenic low back pain

XIN Long YU Leijun XU Weixing WANG Jian SONG Hongpu LIU Jian ZHONG Fuhua LIU Hong YANG Yang

Department of Spine Surgery， Zhejiang Provincial Tongde Hospital， Hangzhou 310012， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of "Yaotong No. 3 Formula" combined with percutaneous transforaminal endoscopy （PTED） in the treatment of discogenic low back pain. Methods From January 2013 to July 2016， 46 patients with lumbar discogenic low back pain who were admitted to our hospital were randomly divided into control group and treatment group， with 23 cases in each group. The control group was given PTED alone， and was given conventional symptomatic treatment after surgery； the treatment group was orally given "Yaotong No. 3 Formula" decoction on the basis of PTED during the same period， with one decoction per day， orally administered twice in the morning and evening. A course of treatment was one week， with a total of 4 courses. Visual analogue scale（VAS） and Oswestry disablilty index（ODI） were performed before surgery and 1 month and 6 months after surgery. The clinical efficacy of the two methods in the treatment of discogenic low back pain and the improvement of lumbar and back function， and the clinical efficacy was evaluated at the last visit according to the modified Macnab Standard. Results There was no statistically significant difference in VAS and ODI scores between the two groups before treatment（P>0.05）. The mean VAS and ODI scores after "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED at 1 month and 6 months after surgery were significantly lower than those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； the effective rate and total effective rate were 73.9% and 95.6% respectively， which were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. There were no adverse reactions in all cases. Conclusion The application of "Yaotong No. 3 Formula" combined with PTED in the treatment of discogenic low back pain has a significant curative effect in relieving pain and improving quality of life， which helps improve the effectiveness and safety of the treatment， and is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Yaotong No.3 Formula； Percutaneous transforaminal endoscopy （PTED）； Discogenic low back pain

椎间盘源性腰痛是椎间盘退变（纤维环撕裂及终板损伤）或炎性介质刺激疼痛感受器而引起的慢性下腰痛，是临床中脊柱疾患常见且极其复杂的综合症。大多病情复杂、病程漫长，残障率及疼痛复发率高，易引发不可逆的椎间盘结构性破坏或“周围致敏”性病变导致患者长期卧床，严重影响患者的日常工作及生活[1-3]。随着现代医疗技术的迅速发展，以椎间孔内窥镜辅助下腰椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）为代表的脊柱微创手术用于治疗慢性椎间盘源性腰痛，具有手术操作简单、创伤小、手术费用较低、术后恢复快、疗效确切等优点，得到了广大医疗工作者和患者的推崇[4-6]。我科室在临床中总结出骨科经验方“腰痛三号方”，具有补益肝肾、祛风逐痹之功效，缓解和治疗椎间盘源性腰痛取得了较好疗效[7]。本文自2013年1月～2016年7月采用“腰痛三號方”联合PTED治疗椎间盘源性腰痛患者23例疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究通过了医院的伦理委员会。选取2013年1月～2016年7月在本院收治的46例椎间盘源性腰痛患者，均经椎间盘造影检查而确诊，接受PTED治疗椎间盘源性腰痛患者46例，随机分成治疗组和对照组，每组均23例。其中男27例，女19例；年龄56～78岁，平均（67.35±2.51）岁；病程 1.5～5.0年。所选患者参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[8]，辨证分型：寒湿型腰痛7例，湿热型5例，瘀血型23例，肾虚型11例。两组患者在年龄、性别、术前VAS 、ODI评分方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2纳入标准

①持续6个月以上慢性腰痛，无根性损害的症状和体征，经系统规范保守和药物治疗无效者；②疼痛主要位于下腰轴性区域，涉及臀部、腹股沟、大转子、股前后等，疼痛部位与神经根定位不符；腰痛常在坐位或弯腰、提重物时加剧，平卧休息后可缓解；神经系统检查多为正常；③MRI的T2 加权像病变椎间盘表现典型的低信号（黑盘征），纤维环后部出现高信号区（HIZ）。椎间盘造影阳性，复制出与平时同样的疼痛；④排除合并严重内科系统疾病、肿瘤、结核及或既往患有严重腰椎创伤及手术史者。

1.3治疗方法

1.3.1 对照组 单纯予以经皮椎间孔镜微创手术治疗（PTED）。具体手术操作：（1）患者俯卧位，常规消毒、铺巾；（2）棘突中线旁开10～12 cm处注射1%利多卡因行皮下至肌层穿刺途径逐层浸润麻醉，C臂透视下引导22号穿刺针进入椎间盘后1/3 部分；向椎间盘中心注射由碘海醇注射液（欧乃派克）与亚甲蓝混合注射液1～2 mL（10% V/V）进行椎间盘造影及疼痛复制试验；（3）经穿刺针置入导丝，逐级插入扩张套管，透视下建立工作通道（封三图1a）；（4）助手稳住工作套管并施一定压力，避免套管移动损伤神经根。在生理盐水冲洗下插入椎间盘孔镜观察，镜下切除突出变性髓核组织，椎管扩大成形，神经根管减压，采用射频消融纤维环成形，彻底减压后，检查漂浮试验 （封三图1b）；（5）反复冲洗后退出内镜和工作通道，缝合切口，敷料覆盖。

1.3.2 治疗组 由同一组医生完成PTED，手术方法同对照组。术后第2天起连续予以口服“腰痛三号方”，常规煎煮至300 mL，每日1剂，早晚温服，1周为1个疗程，共4个疗程。组方：覆盆子、熟地黄、杜仲、仙茅、仙灵脾、淮山药、巴戟肉、忍冬藤、鸡血藤、川断、淮牛膝各15 g，制川乌（先煎）、山萸肉、降香各10 g。辨证加减：气虚者加党参、生黄芪；气滞者加木香、香附、元胡；寒甚者加肉桂、鹿角胶或肉桂、附子。

1.3.3 术后处理 常规予以抗炎、止痛、消肿脱水等对症支持治疗。术后24 h疼痛缓解后即佩戴腰围下地行走，并予以康复治疗，包括睡硬板床、腰背肌锻炼及理疗等。术后3个月内避免躯体扭转、搬重物等剧烈活动。

1.4 疗效观察

术前、术后1个月及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评价患者疼痛程度，0分表示无痛，10分表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛[9]。应用Oswestry功能障碍指数（oswestry disablilty index， ODI）[10]评估腰背部功能，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面，每个方面5分，满分50分，ODI=实际得分/50×100%；0%表示正常，100%表示严重功能障碍。末次随访临床疗效按改良Macnab 标准评定[11]，治愈：疼痛完全消失，恢复原来的生活和工作；显效：有稍微症状，对工作生活无影响；好转：症状减轻，影响正常生活和工作；无效：病情未见减轻甚至加重。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，两组比较采用t检验；定性资料组间比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者治疗前后VAS、ODI评分比较

既定疗程结束后两组患者的VAS 评分均较治疗前明显降低（P<0.05），治疗组降低程度显著大于对照组（P<0.05）；治疗组术后6个月平均VAS为（1.59±1.09）分，ODI为（21.17±3.3）分，与治疗前评分值比较明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。

2.2 两组椎间盘源性腰痛患者临床疗效比较

治疗组愈显率及总有效率均明显高于对照组（P<0.05），见表 2。

3 讨论

椎间盘源性腰痛常规治疗方法包括卧床休息、腰椎牵引、物理治疗、服用非甾体抗炎镇痛等药物治疗。但其病因复杂，治疗方法虽多，仍缺乏有效手段，且有治疗显效慢、疗效差、易复发等特点，医治椎间盘源性腰痛对骨科医师来说是一项极具挑战性的工作[12-14]。对于保守治疗无效的慢性椎间盘源性腰痛，PTED是一种安全有效的治疗选择。然而，PTED术后并发症发生率也不容忽视，术后遗留腰痛或神经症状的恢复是手术治疗的难点。虽然PTED直接取出突出或脱出的椎间盘，但对局部炎性刺激物质往往清除不彻底，受损的组织结构和功能不能得到逆转，术后会出现症状反弹和复发[15，16]。因此，单纯应用PTED治疗椎间盘源性腰痛仍面临挑战。为了缓解症状及提高患者生活质量，采取中药内服联合手术治疗在临床上的应用正日益增加[17]。本研究组利用“腰痛三号方”具有的抗炎、镇痛、改善循环及增强免疫等药理作用，同时结合PTED手术操作简单、创伤小、术后恢复快、安全有效、低成本的特点，依据“中西医结合，优势互补”原则为医治椎间盘源性腰痛提供新的治疗方法。

中医学认为，椎间盘源性腰痛归于“腰痛病”“痹症”范畴，该病多由腰部外伤、伤湿、肾虚或久坐久站、劳累等原因，导致机体脏腑功能失调，肝气郁结，致经络不通，气滞血瘀，筋脉闭阻而产生疼痛[17-20]。故本病病机为肝肾不足，合并气滞、气虚、风寒等属本虚标实之证。腰痛日久，耗伤肝肾气血，如此周而复始，加上气血濡养不足而导致疼痛不断加剧，这与现代医学研究椎间盘源性腰痛的病因病机是一致的[21-24]。综上可见，需以调补肝肾，补养气血，通络止痛为治法。本科室在长期临床中对椎间盘源性腰痛进行了全面深入研究，具有较丰富的临床经验，总结出中药经验方“腰痛三号方”治疗慢性下腰痛，注重从气滞、气虚、风寒论治，把握病机，对于不同患者，辨病辨证，显示出良好临床疗效[7]。现代临床药理研究表明[17，25]，本组方中一些药物成分可通过药理调控从而延缓或逆转椎间盘退变，参与细胞外基质代谢在椎间盘源性腰痛中发挥协同治疗作用，促进患者术后腰背部及神经功能恢复，从而提高临床有效率。

本组患者PTED治疗椎间盘源性腰痛同时予以“腰痛三号方”内服，能有效保留腰椎运动节段功能，减少影响脊柱生物力学功能。本研究采用对照分析结果显示，“腰痛三号方”联合PTED手术治疗组显效率、总有效率平均值均明显高于对照组，治疗后VAS、ODI 评分平均值均明显低于对照组，结果表明“腰痛三号方”联合PTED治疗椎间盘源性腰痛更具有优势，在改善脊柱椎间盘源性腰痛患者的屈伸活动度及生活质量效果显著，并且在随访观察期中未发现毒副作用。根据中西医结合，优势互补原则，“腰痛三号方”联合PTED用于接受手术治疗的椎间盘源性腰痛患者，从总体上提高疗效，减少医疗费用，为患者提供一种安全有效、无痛无创伤、低成本的中医治疗方法，良好体现了中医药在椎间盘源性腰痛治疗中的价值。

综上所述，对于椎间盘源性腰痛患者，应用“腰痛三号方”联合PTED可显著提高临床疗效，有助于缓解疼痛及改善生活质量，增加治疗的有效性及安全性，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-10-13）