手术路径对腹腔镜联合胆道镜治疗老年肝外胆道系统结石效果的影响

远博 李建超 黄海 柳咏

[摘要] 目的 觀察手术路径对腹腔镜联合胆道镜治疗老年肝外胆道系统结石临床效果的影响。 方法 回顾性分析2013年4月～2015年7月150例肝外胆道系统结石老年患者的临床资料，根据术式分为A、B、C三组，每组50例，A、B、C三组分别采用改良三孔法、传统四孔法、改良五孔法建立腹腔镜手术路径。观察三组手术时间、术中出血量、胆管缝合时间、排气时间、术后自主活动时间、引流管留置时间、住院时间和住院总费用及并发症情况。结果 A组成功率为90.0%，B组成功率为92.0%，C组成功率为92.0%，中转开腹者13例。C组手术时间、术中出血量和胆管缝合时间均少于A、B组，差异有统计学意义（P均<0.05），A、B组相比，差异无统计学意义（P>0.05）。排气时间、术后自主活动时间、引流管留置时间、住院时间和住院总费用三组两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后并发症三组间两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 三种方式建立腹腔镜手术路径，对老年的肝外胆道系统结石均有明显的治疗效果，其中，改良五孔法手术时间、术中出血量和胆管缝合时间较前两组短、少，此种手术方式在临床上更加安全、理想。

[关键词] 肝外胆道系统结石；腹腔镜；胆道镜；老年患者

[中图分类号] R657.4+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）08-0049-04

Influence of surgical path on the effectiveness of treatment combining laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi

YUAN Bo LI Jianchao HUANG Hai LIU Yong

Department of General Surgery，Changzhou TCM Hospital in Jiangsu Province，Changzhou 213000，China

[Abstract] Objective To investigate the influence of surgical path on the clinical effectiveness of treatment combing laparoscope and choledochoscope in elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. Methods Clinical records of 150 elder patients with extrahepatic biliary tract calculi in our hospital from April 2013 to July 2015 were analyzed retrospectively. They were divided into A， B and C these three groups according to their surgical treatment， with 50 cases in each groups. Path of laparoscopic surgery of patients in A， B and C group were established by using modified 3-port， conventional 4-port and modified 5-port method respectively. The duration of operation， blood loss during operation， time of bile duct suture， time of anal exhaust， time of autonomic activity after operation， drainage tube duration， time of hospitalization， total hospitalization expenses and complications were observed. Results Success rates of A， B and C group were 90.0%， 92.0% and 92.0% respectively. 13 cases turned to laparotomy during operation. The duration of operation， blood loss during operation and the time of bile duct suture in C group were less than A and B group， the differences were statistically significant（P<0.05 for all）. There was no significant difference between A group and B group（P>0.05）. The time of anal exhaust， time of autonomic activity after operation， drainage tube duration， time of hospitalization， total hospitalization expenses and complications were not significantly different between each group （P>0.05）. The incidence of complications after operation was not statistically different between each group（P>0.05）. Conclusion Paths of laparoscopic surgery of patients established through three methods were significantly effective for elder patients with extrahepatic biliary tract calculi. The duration of operation， blood loss during operation and time of bile duct suture by using modified 5-port method were shorter and less than the other two methods. This surgical method was safer and more satisfactory in clinic.

[Key words] Extrahepatic biliary tract calculi；Laparoscope；Choledochoscope；Elder patients

近年来，随着人们生活水平的提高，肝外胆道系统结石的发生率也在不斷上升，是胆道系统的常见病、多发病[1]。某些高发地区已达10%，老年人的发病率尤其高，严重影响人们的身体健康。临床研究发现，腹腔镜联合胆道镜的手术治疗是目前较理想和可行的方法，临床上逐渐得到医师们的广泛认可[2，3]。我院采用传统四孔法、改良三孔法和改良五孔法建立腹腔镜手术路径治疗老年肝外胆道系统结石患者，对三种方法的治疗效果进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年4月～2015年7月在我院肝胆外科住院并拟行手术治疗的150例肝外胆道系统结石老年患者的临床资料，其中男86例，女64例，年龄均>65岁。根据术式分为A、B、C三组，每组50例，A、B、C三组分别采用改良三孔法、传统四孔法、改良五孔法建立腹腔镜手术路径。纳入标准[4]：腹部MRCP（核磁胆道水成像）、彩超、CT等影像学均提示胆总管扩张，诊断为肝外胆道系统结石，结石直径0.5～1.5 cm，结石数小于3颗。所有患者无胃、十二指肠及肝胆系统外科治疗史，术前明确诊断为肝外胆道系统结石，临床表现均有不同程度的右上腹疼痛、发热，伴或不伴有黄疸。此前无严重高血压、冠心病、糖尿病等手术禁忌证。排除标准[5]：（1）患者胆管狭窄者；（2）肝外胆道系统结石患者合并有重症胆管炎者；（3）合并肝胆恶性肿瘤的患者；（4）有类似或相同腹部手术史者；（5）患者临床资料或随访资料不完整者。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

患者术前禁食12 h，手术时采用气管插管全身麻醉，监测生命体征。A组采用改良三孔法建立腹腔镜手术路径，先于脐孔下缘偏左做10 mm弧形切口，插入气腹针，充入CO2建立气腹，设定气腹压力在12～14 mmHg；10 mm Trocar穿刺成功后，置入30°腹腔镜探查穿刺点下方及腹腔有无组织损伤；剑突下沿腹白线做10 mm切口，置入10 mm Trocar，右中下腹做5 mm弧形切口，置入5 mm Trocar，改变体位，取25°角头高位，向左侧倾斜（25°角）。确定无组织损伤后，首先行LC（腹腔镜胆囊切除术），然后进入胆总管取石，取净结石后行T管引流术，缝合固定。小网膜孔置入引流管，手术结束。B组采用传统四孔法建立腹腔镜手术路径，于脐孔、右肋缘下腋前线、右肋缘下锁骨中线处、剑突下10 mm处行四孔法，右肋缘下腋前线与右肋缘下锁骨中线处各置入5 mm Trocar，置入腹腔镜器械，此时体位头高脚低，左侧卧位各约30°。其余操作同A组。C组采用改良五孔法建立腹腔镜手术路径，患者体位为“大”字型，于中腹部偏左侧做小切口，置入10 mm Trocar，其余操作过程同B组。

1.3 相关观察指标

比较三组手术时间、术中出血量、胆管缝合时间、排气时间、术后自主活动时间、引流管留置时间、住院时间和住院总费用，术后随访1年，观察胆结石残留、胆道损伤、腹部感染、切口疝、胆萎等手术并发症情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，各组之间先进行正态分析和方差齐性检验，在各组符合正态分布且方差齐的情况下，采用单因素方差分析，手术时间、术中出血量、胆管缝合时间、排气时间、术后自主活动时间、引流管留置时间、住院时间和住院总费用等计量资料采用t检验，术后并发症计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗指标

150例患者中，10例患者因胆囊三角解剖关系不清，中转开腹，其中A组5例，B组4例，C组1例。其中C组另有3例患者术中大出血，同样中转开腹治疗。137例患者成功实施腹腔镜联合胆道镜手术治疗，成功率为91.3%，其中A组45例，成功率为90.0%，B组46例，成功率为92.0%，C组46例，成功率为92.0%。三组间成功率两两比较，差异无统计学意义（P>0.05），三种手术路径均取得良好的效果。三组手术时间、术中出血量、胆管缝合时间两两比较，A组、B组与C组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。通过数据可见B组比A组的效果略优，但两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。排气时间、术后自主活动时间、引流管留置时间、住院时间和住院总费用三组两两比较，差异无统计学意义（P>0.05）。患者住院期间恢复良好，各项指标恢复正常。见表1。

2.2三组患者并发症情况比较

术后随访一年，均无胆道损伤、腹部感染、切口疝、胆萎等并发症的发生，有胆结石残留患者4例，其中A组2例，B组1例，C组1例。胆瘘患者7例，其中A组2例，B组2例，C组3例。B组患者腹部感染1例，见表2。三组间两两比较，差异均无统计学意义（P均>0.05），已采取措施对症治疗。

3 讨论

肝外胆道系统结石是临床上常见的胆道疾病，可能引起肝外胆管堵塞。目前，LC联合腹腔镜胆总管探查取石术（LCBDE）是微创手术治疗肝外胆道系统结石的重要术式[6]。并逐渐成为微创外科主流技术，其疗效和优点逐渐被认可，已在临床上广泛应用[7]。两镜的应用对手术路径的要求较高，普遍影响手术时间、术中出血量、胆管缝合时间等手术指标，引起患者不同的预后效果。本研究采用改良三孔法、传统四孔法和改良五孔法建立腹腔镜手术路径。传统四孔法建立腹腔镜手术路径，由于其与LC手术路径相同，故操作者更为熟悉手术操作过程，不过对术者操作技术要求高，持针器经剑突戳孔入腹后，在某个特定进针角度进入缝合胆管缝合困难，因此，将传统四孔法进行改良。改良三孔法术中取脐下缘偏左，脐上缘偏右分别作切口，因切口分散，器械操作与镜头间距有一定距离，较好地减轻了“筷子效应”[8]影响，器械之间相互干扰少[9]。头高左倾程度大于常规操作体位要求，最大程度显露胆囊三角，便于手术操作。手术操作所需人员较少，容易配合。改良五孔法可明显降低腹腔镜下缝合难度。在手术过程中，由于胆总管璧血运丰富，手术时出血易污染视野，因此需首先处理胆囊，扩大胆囊三角区间，充分暴露胆总管走行，切开部位选择胆总管上段近肝总管、胆囊管和胆总管三者交界处[10]，切开前，预先凝闭胆管前壁毛细血管，采取尖刀片刺破胆管璧，根据结石数量确定切口长度，为保证视野清晰，可采取电凝止血，便于取石。本研究中选择自剑突下10 mm置入胆道镜取石，该路径距离最短，便于术者更好的取石。有研究表明[11]，采用LCBDE治疗后，胆总管结石复发率为5.9%，无胆总管损伤及狭窄等并发症的发生。术中应注意胆道灌洗液易造成术后腹腔积液，术中胆管处于开放状态，大量胆汁易外溢到下腹和盆腔，造成腹腔感染[12]。于是在术中，于肝外window孔旁放置干净的干燥纱布，这样积液会局限于右腹上区，及时吸出积液，避免感染及腹腔积液的发生[13]。本研究中三组患者术后并未发生患者腹腔积液或腹腔感染的现象。

胆管缝合时的理想角度为持针器纵轴平行于待缝合的胆管切口，器械与镜头的夹角应保持在60°～90°，镜头位于抓钳与持针器的后方时视野最为自然，降低胆管缝合难度。LCBDE主要有以下几方面的优势[14]：（1）對腹腔内脏器的干扰小，最大限度的降低了对胆道内环境和生理功能的影响；（2）患者胃肠功能恢复快，进食早；（3）术后粘连性肠梗组的发生概率减少，有助于降低胆道受损的可能[9]，保证十二指肠乳头括约肌的功能[10]；（4）手术切口小，下床时间早，切开感染的机会减小，适合于肥胖和糖尿病患者；（5）创伤小，患者术后疼痛较轻；（6）疗效可靠、恢复快。通过胆道镜可对肝外胆管全程及肝内胆管2级胆管进行探查和取石，并可准确观察胆总管下段及乳头区的详细情况，包括有无狭窄或其他病变等，是一种安全可靠的手术方式[15]。本研究表明改良五孔法胆管缝合时间用时最短，且加快了手术进程，有效降低术中出血量，相较之下更为理想，安全性高。

综上所述，本研究介绍三种方式建立腹腔镜手术路径，对老年的肝外胆道系统结石均有明显的治疗效果，故在临床操作中可根据实际情况选择手术方法。其中，改良五孔法的手术时间、术中出血量和胆管缝合时间较前两组短、少，此种手术方式更加安全、可靠。

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（收稿日期：2017-11-15）