关节镜下高强度线捆扎固定后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折

余跃伟 刘忠国 陈青植 蔡合国

【摘要】 目的：探讨膝关节镜下应用高强度线捆扎固定后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱骨折的疗效。方法：选取2014年6月-2016年12月本院在膝关节镜辅助下应用高强度线治疗PCL胫骨止点撕脱骨折手术患者12例，关节镜监视下对骨折块进行复位，PCL胫骨隧道导向器钻取骨隧道，高强度线捆扎骨块，螺钉及锚钉固定。术后对患者进行随访，观察手术效果。结果：术后随访6个月～2年，平均9个月，术后复查X线片示骨折块复位滿意，术后3个月复查X线片示骨折愈合，关节面平整。末次随访检查，患者后抽屉试验检查弱阳性1例，其余患者均为阴性；患者膝关节活动度与健侧对比均无差别，均未出现关节僵硬、关节不稳及关节感染；Lysholm膝关节功能评分为（93.2±2.3）分。结论：关节镜监视下复位PCL胫骨止点撕脱骨折并使用高强度线捆扎固定骨折块，具有创伤小，恢复快的优点，方法可靠易行，是一种值得推广的手术方式。

【关键词】 关节镜； 高强度线； 后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折； 固定

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of knee arthroscopy in treatment of posterior cruciate ligament（PCL） tibial avulsion fracture with high strength line.Method：A total of 12 patients with PCL tibial avulsion fracture were treated with high strength line under the knee arthroscope from June 2014 to December 2016 were selected.The fracture blocks were reset under arthroscopy，the PCL tibial tunnel guide was drilled through the bone tunnel，the high strength line was tied up，the hollow nail and the anchor were fixed.After the operation，they were followed up to observe the effect of the operation.Result：The postoperative follow-up was 6 months-2 years，with an average of 9 months.After the operation，the X-ray showed that the fracture block was satisfactory，and the X-ray showed that the fracture healed and the articular surface was smooth 3 months after the operation.After the last follow-up examination，1 case were weak positive in the posterior drawer test，and the other patients were negative，there was no difference between the knee joint activity and the contralateral side，and there was no joint stiffness，joint instability and joint infection，the score of Lysholm knee joint function was （93.2±2.3） scores.Conclusion：Arthroscopic reduction of the PCL tibial avulsion fracture and the use of high strength line strapping fixed fracture，has the advantages of small trauma and quick recovery，is reliable and easy to operate，which is a kind of operation method worthy of popularization.

【Key words】 Arthroscopy； High strength line； Posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture； Fixation

First-authors address：Xiamen Third Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.036

膝关节后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）起于股骨内侧髁的外侧面，止于胫骨内外髁后缘的凹陷处，距离胫骨平台后方的关节面约1 cm，其中部狭窄，呈扇形向两边延伸，上部较下部更宽。PCL主要由两部分构成，一部分为前外侧束，另一部分为后内侧束，其中前内侧束相对较粗大，解剖研究发现后内侧束由10%～15%的韧带纤维构成。PCL是维持膝关节稳定的主要结构，其主要功能是防止膝关节活动时胫骨后移，并且限制膝关节的外旋。PCL损伤占膝关节韧带损伤的20%，PCL胫骨止点撕脱骨折是一种特殊类型的PCL损伤，多因胫骨上段前方遭受向后的直接应力所致[1]。以往多采用保守治疗或经后方入路切开复位内固定，前者易导致膝关节僵硬或不稳，需要二期手术治疗[2]，而后者虽然手术效果肯定，但创伤较大[3-4]。随着关节镜技术的发展，关节镜监视下复位固定PCL胫骨止点撕脱骨折已被广泛应用并取得良好效果[5-7]，但具体治疗方式仍在不断发展，许多方面仍未达成一致。本院2014年6月-2016年

12月在关节镜监视下采用高强度线捆扎，并用螺钉及锚钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者12例，获得了满意的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月-2016年12月本院在膝关节镜辅助下应用高强度线捆扎并用螺钉及锚钉固定治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者12例，其中男10例，女2例；年龄18～52岁，平均28.3岁；右膝8例，左膝4例；损伤原因：摔伤2例，车祸伤10例；Meyers-McKeever骨折分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型4例；合并半月板损伤2例，合并内侧副韧带损伤2例。纳入标准：新鲜闭合骨折，伤后至手术时间为3～12 d；入院后X线片、CT、核磁共振成像均提示PCL胫骨止点撕脱骨折并移位；术前麻醉检查后抽屉试验为阳性。排除标准：不能耐受手术、麻醉的危重患者；合并有同一肢体其他部位骨折。本临床研究经过本院伦理学委员会批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全身麻醉或腰硬联合麻醉成功后，在大腿根部外侧安装挡板，常规消毒、铺巾。高位前外侧入路进关节镜镜头进行监视，标准前内侧入路进操作器械。按次序检查整个膝关节并治疗相应的合并伤。将关节镜镜头从高位前外侧入路，经PCL和股骨内髁外侧面之间插入后内侧室，监视下建立低位后内侧入路和高位后内侧入路，见图1。低位后内侧入路位于关节线水平，高位后内侧入路位于关节线近侧3 cm，内收肌结节后方2 cm。高位前外侧监视下，自高位后内侧入路插入刨刀、等离子刀、刮匙，清理骨床及部分后纵隔，更换监视入路至高位后内侧，自低位后内侧入路插入器械进一步清理影响骨折显露的后纵隔，清理后纵隔时要避免损伤板股韧带进而破坏外侧半月板的稳定性，同时将镜头跨过后纵隔至后外侧室监视下建立后外侧入路（图2），后外侧入路位于关节线水平。高位后内侧入路监视下，后外侧入路进入交换棒将后纵隔挡向后上方，有利于清楚显露视野，自标准前内侧入路插入PCL胫骨隧道导向器，在胫骨结节内侧做一长约3 cm切口，并从该切口向胫骨上端后侧、骨床下部内外侧缘各钻入一枚直径2.0 mm克氏针，用直径4.5 mm钻头沿克氏针钻出2个骨隧道。将两条高强度缝线沿PCL前方绕过，其中一条高强度线在韧带后侧、骨块上方打结，将PCL胫骨止点扎住，另一条高强度线不打结，从骨隧道内穿出PDS线，分别将两条高强度线的两端拉入骨隧道至胫骨前内侧，在骨隧道口下方1.0 cm处拧入一枚皮质骨螺钉，在骨皮质外留3 mm，复位骨块，拉紧高强度线，反复屈伸膝关节，检查膝关节后向稳定性恢复满意后，将高强度线打结固定于皮质骨螺钉上并拧紧螺钉，并在螺钉下方1 cm处打入外排锚钉进一步加强固定。术后对患者进行术后指导和随访，观察手术效果。

1.2.2 术后指导 术后立即开始功能锻炼，包括直腿抬高、内推髌骨，1周即可開始在医师指导下进行被动屈膝功能练习，控制活动范围0°～45°，4周可至60°～90°，5周过90°，8周过120°，术后4周内休息时，将所带支具锁定在0°位，并将小腿上抬，12周屈伸应基本正常，膝关节活动支具亦随膝关节活动角度改变而随时调整。室外活动时，膝关节支具保护性应用至术后3个月。

2 结果

患者手术时间为50～80 min，本组患者均获得随访，时间为6个月～2年，平均9个月，术后复查X线片示骨折块复位满意，典型病例见图3、4，术后3个月复查X线片示骨折愈合，关节面平整。末次随访检查，患者后抽屉试验检查弱阳性1例，其余患者均为阴性；患者膝关节活动度与健侧对比均无差别，均未出现关节僵硬、关节不稳及关节感染；Lysholm膝关节功能评分为（93.2±2.3）分。

3 讨论

近年来，PCL胫骨止点撕脱骨折发生率逐年升高，在骨折移位不严重的情况下容易发生漏诊，其损伤机制与PCL断裂相似，由于PCL并不是完全关节内结构，其胫骨止点的一部分位于关节外，发生撕脱骨折后，关节囊等软组织容易嵌入使骨块难以复位，骨折不愈合的发生率高，最终导致PCL功能不全，甚至因膝关节不稳定而引起膝关节退变[8]。Kocher等[9]研究发现，在Meyers-McKeever分型为Ⅱ型的撕脱骨折中，软组织嵌入率达26.1%；而在Ⅲ型撕脱骨折中软组织嵌入率为64.9%。随着CT及核磁共振成像的普及，PCL胫骨止点撕脱骨折的漏诊率越来越低，从而引起大家对PCL胫骨止点撕脱骨折治疗的重视[10-11]。所以对移位超过5 mm且闭合复位不满意的患者必须采用手术方式治疗。传统手术治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的方法，一般采用膝关节后侧入路，进行切开复位内固定，虽然有多种内固定物的应用，但对于粉碎或者骨块较小的骨折，仍缺乏有效的固定方式，且切开手术创伤较大，术后容易出现关节粘连、关节僵硬[12]，此外，无法同时对关节内的合并损伤进行有效诊治，影响了手术的效果。

由于PCL胫骨止点附着胫骨内外髁后缘的凹陷处，后方毗邻腘窝部的血管、神经，且后关节腔空间较小，应用关节镜操作比较困难，若操作不当，有损伤腘窝部血管、神经的危险，但随着关节镜技术的发展，在关节镜监视下对关节内骨折的治疗有了很大的进展，目前关节镜下手术方式相对较多。1995年Littlejohn等[13]首次报道1例关节镜下治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，由于该患者撕脱骨折块较大，术者通过交叉韧带胫骨隧道导向器复位骨折块并通过3枚空心螺钉固定骨折块。Gwinner等[14]应用PCL胫骨隧道导向器复块并压住骨块，2.4 mm导针穿透骨块，然后将Endobutton钢板顺骨隧道拉至骨折块上方，翻转钢板压住骨块，拉紧缝线并在胫骨前侧骨隧道口用钢板固定。以上方法对于较大的骨折块比较适用，但却不适合粉碎骨块固定，且在固定较小骨块时候容易出现骨折块碎裂，导致手术无法完成。Kim等[15]在2001年首先报道了在关节镜下采用缝线捆扎固定的方法治疗PCL胫骨止点撕脱骨折，手术主要通过后内侧和后外侧入路进行，临床效果好，且证明早期手术较晚期手术效果好。赵金忠等[16]应用双后内侧入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折33例，取得满意的效果。但单纯双后内侧入路容易因残留后纵隔的阻挡影响手术视野。本院通过增加后外入路治疗PCL胫骨止点撕脱骨折患者12例，能够清晰显露骨折块并顺利完成关节镜下手术操作，此外，本院采用高强度缝线，其强度远远超过普通钢丝，且使用外排锚钉固定，允许进一步收紧高强度缝线，有利于早期膝关节功能锻炼。

關节镜辅助下治疗PCL胫骨止点撕脱骨折的关键是膝关节后间室骨折块的显露和复位。本组病例全部采用高位前外侧、标准前内侧、高位后内侧、低位后内侧及后外侧入路进行关节镜下操作，操作空间较大，术中视野清楚，有利于骨折块的显露和复位。此外，能够熟练的应用跨后纵隔入路也是顺利完成本手术的基本条件之一，Kim[17]首先提出跨后纵隔的关节镜入路。Ahn等[18]通过临床应用对该关节镜手术入路进行了总结，进一步证明该入路的安全性和实用性，使膝关节后间室的操作变得更容易。最后，骨块下部骨隧道口的位置也很重要，一般要求在骨床下部两侧以形成对PCL胫骨止点撕脱骨折块的良好复位和固定。本研究所选病例均采用2根高强度缝线固定，其中一根高强度单纯绕过PCL根部、骨折块上方后穿入骨隧道，另一根则需在PCL根部打结并交叉至对侧穿入骨隧道，四股线能像网状压住骨块，避免骨折块翘起。本研究结果显示，患者术后复查X线片示骨折块复位满意，术后3个月复查X线片示骨折愈合，关节面平整。末次随访检查，患者后抽屉试验检查弱阳性1例，其余患者均为阴性；患者膝关节活动度与健侧对比均无差别，均未出现关节僵硬、关节不稳及关节感染；Lysholm膝关节功能评分为（93.2±2.3）分，与文献[19-20]报道结果相似。

随着关节镜的大量应用，在膝关节镜下复位固定PCL胫骨止点撕脱骨折已成为治疗该类骨折的主流手术。国内外对该骨折从损伤机制、治疗方法、手术前后功能评估等多个方面开展了相关研究工作，但在移位骨折的不同内固定方式对骨折预后有何影响等方面却有不同的见解。不同的患者有不同的病理机制，病因不同，治疗方法也不一样，临床上应进一步明确不同内固定方式对膝关节功能、康复预后的影响，固定后有无再行外固定的必要及不同固定后康复锻炼的方式、时间、并发症的预防和处理等重要问题。本研究使用高强度缝线捆扎固定骨折，并应用皮质骨螺钉及锚钉进行固定，此手术方法简单，但需要一定的手术经验和技巧，术中应注意骨折块的显露和复位。

综上所述，关节镜下复位固定PCL胫骨止点撕脱骨折具有创伤小，恢复快，方法可靠易行，是一种值得推广的手术方式。

参考文献

[1]赵金忠.膝关节重建外科学[M].2版.郑州：河南科学技术出版社，2015：142-145.

[2] Jang K M，Lee S H.Delayed surgical treatment for tibial avulsion fracture of the posterior cruciate ligament in children[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016，24（3）：754-759.

[3] Abdallah A A，Arafa M S.Treatment of posterior cruciate ligament tibial avulsion by a minimally-invasive open posterior approach[J].Injury，2017，48（7）：1644-1649.

[4] Gavaskar A S，Karthik B，Gopalan H，et al.A novel MIS technique for posterior cruciate ligament avulsion fractures[J].Knee，2017，24（4）：890-896.

[5] White E A，Patel D B，Matcuk G R，et al.Cruciate ligament avulsion fractures：anatomy，biomechanics，injury patterns，and approach to management[J].Emerg Radiol，2013，20（5）：429-440.

[6] Yoon J R，Park C D，Lee D H.Arthroscopic suture bridge fixation technique with multiple crossover ties for posterior cruciate ligament tibial avulsion fracture[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2016.

[7] Zhu W，Lu W，Cui J，et al.Treatment of tibia avulsion fracture of posterior cruciate ligament with high-strength suture fixation under arthroscopy[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2017，43（1）：137-143.

[8] Barros M A，Cervone G L，Costa A L.Surgical treatment of avulsion fractures atthe tibial insertion of the posterior cruciate ligament：functional result[J].Rev Bras Ortop，2015，50（6）：631-637.

[9] Kocher M S，Micheli L J，Gerbino P，et a1.Tibial eminence fractures in children：prevalence of meniscal entrapment[J].Am J Spots Med，2003，31（3）：404-407.

[10] Wajsfisz A，Makridis K G，Van Den Steene J Y，et al.Fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture with the use of a suspensory fixation[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2012，20（5）：996-999.

[11] Lee K W，Yang D S，Lee G S，et al.Suture bridge fixation technique for posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Clin Orthop Surg，2015，7（4）：505-508.

[12]张中兴，许峰，金伟.带线锚钉治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折21例报告[J].中国骨与关节杂志，2016，5（2）：120-122.

[13] Littlejohn S G，Geissler W B.Arthroscopic repair of a posterior cruciate ligament avulsion[J].Arthroscopy，1995，11（2）：235-238.

[14] Gwinner C，Kopf S，Hoburg A，et al.Arthroscopic Treatment of Acute Tibial Avulsion Fracture of the Posterior Cruciate LigamentUsing the Tight Rope Fixation Device[J].Arthrosc Tech，2014，3（3）：e377-382.

[15] Kim S J，Shin S J，Choi N H，et al.Arthroscopically assisted treatment of avulsion fractures ofthe posterior cruciate ligament from the tibia[J].J Bone Joint Surg Am，2001，83-A（5）：698-708.

[16]趙金忠，蒋垚.关节镜下缝线固定治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].中华创伤杂志，2003，19（9）：569-570.

[17] Kim J M.Direct posterior-posterior triangulation of the knee joint[J].Arthroscopy，1997，13（2）：262-264.

[18] Ahn J H，Ha C W.Posterior trans-septal portal for arthroscopic surgery of the knee jiont[J].Arthroscopy，2000，16（7）：774-779.

[19] Chen L B，Wang H，Tie K，et al.Arthroscopic fixation of an avulsion fracture of thetibiainvolvingthe posterior cruciate ligament： a modified technique in a series of 22 cases[J].Bone Joint J，2015，97（9）：1220-1225.

[20] Gwinner C，Hoburg A，Wilde S，et al.All-arthroscopic treatment of tibial avulsion fracturesof the posterior cruciate ligament[J].GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW，2016，5：Doc02.

（收稿日期：2017-11-02） （本文编辑：董悦）