胰胆管系统先天性畸形MRCP成像中的应用价值

闫震生 王旭

【摘要】 目的：评价磁共振胰胆管水成像（MRCP）技术在胰、胆管先天性疾病及解剖变异中的临床诊断价值。方法：回顾性分析千余例MRCP检查临床怀疑胰胆管病变，去除各种胆道肿瘤、结石、炎性病变、术后复查及MRCP患者呼吸配合不佳导致图像质量下降外，符合本组研究测量和诊断要求者共158例，对MRCP MIP像结合T2WI压脂横轴位（MRCP定位相）、MRCP原始薄层冠状位断层像综合分析诊断。结果：MRCP对胰胆管各种先天性疾病及其他解剖变异的显示率100%。结论：各种先天性胰胆管疾病及解剖变异的MRCP图像均有特征性表达，MRCP能清晰、直观、立体地显示胰、胆管的解剖结构，有利于胰胆管的整体显示，对胆道系统各种先天性疾病具有重要的临床应用价值。

【关键词】 磁共振胰胆管水成像； 胰胆管系统； 先天性畸形

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical value of magnetic resonance cholangiopancreatography（MRCP）in the diagnosis of congenital diseases of pancreas and bile duct and anatomic variation.Method：A retrospective analysis of more than one thousand cases of MRCP clinical suspected pancreaticobiliary duct lesions，removed all kinds of biliary tumors，stones，inflammatory lesions，postoperative review and MRCP patients respiratory poor results in the quality of the image decreased.There were 158 patients who met the requirement of measurement and diagnosis in this group.The MRCP MIP images were combined with T2WI.Comprehensive analysis and diagnosis of MRCP original thin layer coronal tomography.Result：The display rate of MRCP for congenital diseases and other anatomical variations of pancreaticobiliary duct 100%.Conclusion：The MRCP images of various congenital cholangiopancreatic diseases and anatomic variations have characteristic expression，MRCP can clearly，intuitively and stereoscopic display the anatomical structure of the pancreas and bile duct，and it is beneficial to the whole display of pancreaticobiliary duct.It has important clinical application value for various congenital diseases of biliary system.

【Key words】 MRCP； The pancreatic duct system； Congenital malformation

First-authors address：The First Peoples Hospital of Jinzhou，Dalian 116100，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.04.030

胰膽管系统先天性疾病及解剖变异临床并不少见，了解胆道系统变异的解剖规律，有助于提高胆道系统各种相关疾病的诊治水平。近年来有关胰胆管汇合异常与胰胆系疾病之间的关系的研究备受关注，尤其日本学者的研究比较深入，但所报道的主要是通过尸体解剖和内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）对胰胆管解剖学特点及分型的研究[1]。磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）是近些年临床迅速普及的一种无创性胰胆管成像技术，其原理是利用磁共振重T2效果，使含水的胰管、胆管清楚显影，以达到显示胰胆管及汇合部的解剖结构，为胰胆道各种病变的影像学诊断开辟了新的领域，它具有高度的敏感性、特异性和准确性[2]。近10年来，本院对上千例胰胆管系统疾病患者进行了MRCP检查，获得了满意的效果，其中对胰胆管先天性各种疾病及解剖变异现患者进行分析研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年2-7月本院MRCP检查均为临床怀疑或证实胰胆管疾病患者，除去各种胆道肿瘤（胆囊癌、肝癌、胆管癌、肝内胆管乳头状瘤、胰头癌、壶腹癌）、结石、炎性病变（胰腺炎、胆囊炎、胆管炎）、术后复查及MRCP患者呼吸配合不佳导致图像质量下降外，符合本组研究的测量和诊断要求者共158例。其中男女比例为5∶3，年龄从新生儿到83岁，平均57.2岁。

1.2 MR方法与技术 使用Siemens symphony p 1.5T超导MRI机和GE 1.5T超导MR机进行扫描检查，选用腹部相控线圈，呼吸门控技术，患者在空腹6～8 h后、平静呼吸下，以常规横轴位Siemens仪器是真稳态进动快速成像（True FISP）图像、GE仪器是快速自旋回波脂肪抑制（FSE/T2WI-fs）定位，采用不屏气呼吸触发技术和频率敏感饱和法脂肪抑制技术，快速SE序列斜冠状位T2WI薄层扫描，原始图像以最大强度投影法（Mip）进行三维重建并后期图像剪辑，以180度旋转，多角度多方位观察。

1.3 观察指标 组织两名资深医师对MRCP三维MIP及原始薄层斜冠状位进行全面分析诊断。观察指标：（1）有无胆总管各型囊肿；（2）左右肝管有无汇合异常；（3）胆囊管有无汇合异常，是否有胆囊解剖变异；（4）判断有无胰胆管汇合异常；（5）判断有无胰管异常及是否有分裂胰腺。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

除婴儿胆道先天性狭窄以外所有病例MRCP图像均能准确显示胆管全貌，其中128例患者胰管得以清晰显示，MRCP MIP像结合横轴位T2WI、MRCP斜冠状位断层像均能准确显示各种先天性发育畸形。

MRCP对先天性胆总管囊肿（五型）及胆囊、胆囊管、胆管、胰管各种变异均显示形态较好，35例Ⅰ型胆总管囊肿（图1-①），其中4例Ⅰ型胆总管囊肿合并胆总管癌，9例Ⅱ型为胆总管憩室（图1-②），6例Ⅲ型十二指肠壁内段胆总管囊状扩张（图1-③），24例Ⅳ型肝内外胆管多发囊肿（图1-④、⑤），3例V型肝内胆管多发囊肿即Caroli病（图1-⑥），其中2例Caroli病合并胆道结石，1例Caroli病合并肝硬化。2例两个胆囊，其中1例切除1个胆囊后复查MRCP后，可见两个胆囊管及一个完整胆囊，1例胆囊底部憩室（图1-⑧）。胆胰管变异有7例迷走右肝管，3例左右肝管分别汇合（图1-④、⑦），1例双支左右肝管（图1-③），1例双支左肝管（图1-⑤）。1例婴儿胆道发育不全。59例胆囊管汇合变异，其中39例胆囊管低位汇入肝总管（并行走形），2例低位胆囊管于肝外胆管约中段水平分叉后下端汇合，9例胆囊管高位汇入左右肝管分叉部或右肝管，2例短胆囊管，2例胆囊管囊状扩张（图1-⑤），1例胆囊管旋转绕过肝总管汇入其左前缘。6例分裂胰腺之胰管异常走形，1例环形胰腺部分胰管环绕十二指肠，以上病例中约62例可见副胰管。以上病例中一个MRCP图像常可见多种胆道畸形。典型病例图见图1。

注：①示男，12月，胆总管明显囊状扩张，Ⅰ型CCC。②示男，56岁，肝内胆管错构瘤并胆总管下段小憩室，Ⅱ型CCC。③示女，37岁，胆囊结石术后，胆总管末端分叉畸形并囊状扩张，Ⅲ型CCC合并左右双支肝管在肝门部偏下方汇合。④示女，10月，肝内外胆管囊柱状扩张，Ⅳ型CCC，并左右肝管于肝门外偏下方汇合，胰管与胆总管分别开口。⑤示女，12岁，胆囊术后，胆囊管囊状扩张合并IV型CCC，左肝管双支并列走形下一支汇合肝总管。⑥示男，29岁，肝内胆管树芽样扩张，Ⅴ型。⑦示男，70岁，左右肝管于肝外约中段水平汇合，胆囊管汇合右肝管。⑧示女，48岁，胆囊底部小憩室。

3 讨论

胰胆管系统先天性疾病及变异临床上很常见，其解剖学、胆汁动力学和诊治均有一定的特殊性。随着介入放射学、外科学及ERCP的发展及磁共振胰胆管造影（MRCP）新技术的出现，对胆道系统变异的解剖规律和临床相关性的深入研究愈加具有实际意义[3]。

MRCP是一种新型的影像学诊断方法，近年来临床广泛开展的一种无创伤、不需要造影剂、无辐射损伤、无并发症的胆管成像技术，可重复性方面明显优于ERCP，特别是对ERCP检查失败的病例，MRCP是首选的替代检查方法。近年来随着多种脉冲序列不断研发，其图像质量大大提高，广泛应用于胆道疾病的常规检查。MRCP的原理是利用胆汁内含有大量的活动脂质，并且具有较长的T2，因此胆汁在重T2WI图像中呈高信号，肝及周围软組织因为T2较短而表现为低信号；血液因留空现象呈无信号。所得的原始图像经过最大强度投影、多层面重建及表面遮盖显示技术处理后便可成为二维投影及三维图像，其图像的清晰度优于PTC和ERCP[4-5]。

正常情况下，仅肝门区的肝内胆管可以显影（≤3 mm），肝外胆管≤7 mm（胆囊切除术后胆总管可达10 mm），胰管≤3 mm，约45%存在副胰管[6]。最常见的胆管多发囊状扩张，囊与囊相通或囊与胆管相通，内有胆汁，同时常伴肝内胆管结石。先天性胆总管囊肿（Congenital choledochal cyst，CCC）又称胆总管囊性扩张，属于先天性发育畸形，分为五型。Ⅰ型为胆总管囊肿，最常见，占80～90%；Ⅱ型为胆总管憩室，极少见占2%；Ⅲ型为十二指肠壁内段胆总管囊状扩张症，占1.4～5%；Ⅳ型为肝内外胆管多发囊肿，占19%；Ⅴ型为肝内胆管多发囊肿，即Carolis病，该病为先天性染色体隐性遗传病，可能与胆管壁结构薄弱或交感神经缺如有关，常合并肾小管扩张症或海绵样肾。Caroli将该病分为两种类型，单纯型Ⅰ型和汇管区纤维化型Ⅱ型。Ⅰ型为单纯性肝内胆管扩张合并胆管炎和胆道结石，无肝硬化；Ⅱ型为汇管区纤维化而导致肝硬化和门静脉高压，而无胆管炎和胆道结石。Carolis病如伴有先天性肝纤维化，则为Carolis综合征。前者不是遗传病，与常染色体隐性遗传多囊肾无关，囊肿多较大，但数目较少，而Carolis综合征可能有遗传，与常染色体隐性遗传多囊肾有关，胆管扩张遍及全肝，有胆管炎、门脉高压等肝纤维化表现[7]。

肝内胆管解剖变异有迷走右肝管（右肝内胆管直接进入肝总管、胆总管或胆囊管，右前或右后肝管汇入左肝管、肝总管、胆囊管），本组中见一例双支左右肝管。婴儿胆道发育不全先天性闭锁MRCP无法显示胆道树。胆囊管汇合变异情况，根据MRCP图像观察采用分型标准如下[8]，Ⅰ型：胆囊管高位汇入左右肝管分叉部，Ⅱ型：胆囊管低位汇入肝总管，其标准为肝总管长度/胆总管长度>1；Ⅲ型：胆囊管旋前或旋后绕过肝总管汇入其左缘；Ⅳ型与肝总管并行2 cm以上；Ⅴ型为其他特殊类型，包括短胆囊管（<5 mm），胆囊管负角度汇入和囊状扩张[9-10]，本组病例中胆囊管变异比例较高，约38%。胆囊变异本组见一例双胆囊、两个胆囊管分别并行汇合肝总管，因胆囊结石切除一个胆囊后复查MRCP时发现，文献报道罕见的三胆囊畸形，其中一个含有结石的胆囊是经过一条单独的胆囊管直接同胆总管相连，其余两个胆囊的胆囊管在进入胆总管之前融合为一[11]。

胰胆管汇合异常（Pancreaticobiliary maljunction，PBM）包括两层含义，一是胰管与胆总管在十二指肠壁外汇合并形成一条≥8 mm的共同管；二是胰管与胆总管不汇合，分别开口于十二指肠壁大乳头和小乳头。胰腺分裂在MRCP表现为可同时显示不相通的或仅有细小交通支吻合的腹侧胰管和背侧胰管，腹侧胰管呈一段短管腔，开口于十二指肠主（大）乳头，可与胆总管共同开口，也可单独开口，背侧胰管开口于副（小）乳头。环形胰腺部分胰管环绕十二指肠[2，12]。

MRCP成像扫描所有序列解决了B超、CT、MRI单纯切面对病变系统观察的问题，图像质量达到并超越ERCP的图像质量，其横轴位定位像亦能提供更多信息，克服了ERCP难以显示梗阻近端情况的缺点，在诊断方面基本可替代ERCP，为临床治疗和术后评估提供了可靠的依据[13]。MRCP是在生理状态下进行检查，无因注药压力产生的胆管被动扩张现象，无ERCP产生的并发症，检查成功率高。ERCP存在着难以预料的并发症，如胰腺炎、菌血症、穿孔及出血等，其中致死性0.05%，ERCP在介入治疗方面及活检的价值是众所周知的，但ERCP检查存在一定的临床应用限制[14]。Reinhold报告ERCP插管失败率6%～17%，并发症发生率1%～7%[15]。笔者认为MRCP的优势在于：安全简单，无并发症，因立体三维胆管树结构图，可显示梗阻部位的形态，为手术提供一定的方案；胆道扩张因无注入造影剂时压力因素的影响，反映的胆道管径直径准确；适应证广泛，对胆道畸形及变异、胰胆管引流异常、复合性狭窄、胆管损伤、胰腺管断裂及分裂胰腺罕见畸形、结石及肿瘤等很多胆道疾病均可清晰显示，在胆道解剖变异类型的鉴定尤其胰管变异具有独特的应用价值。MRCP冠状位原始薄层图像对胰胆管微小病变敏感性较高。MRCP的不足之处不具备ERCP的介入治疗作用和活检技术，大量腹水和某些体内有金属内置物如胆道金属支架等患者，不适宜行MRCP检查。

综上所述，经过多年临床工作经验的总结，MRCP和ERCP有着同样的敏感性、特异性和正确性，对于正常的胰、胆管结构，MRCP显示肝外胆管几乎100%，主胰管显示率95%，能显示胰胆管各种变异。对于先天性胆总管囊肿及硬化性胆总炎都有较高的敏感性和特异性[16]。本组患者MRCP扫描所有序列的诊断符合率100%。大量的研究報告充分显示了MRCP良好的应用前景和临床价值，但是不能取代ERCP。

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（收稿日期：2017-08-31） （本文编辑：周亚杰）