老年血液肿瘤病人住院营养状态研究

广义的营养不良包括营养不足和肥胖(超重),其中营养不足通常指能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍[1]。本文所提及的营养不良均指营养不足。老年人是营养不良高发人群,发生率高达40%～50%[2]。血液病病人营养不良发生率为17.5%～24%[3]。营养不良降低病人生活质量、延长住院时间、增加并发症。

目前国际上对于营养状态的筛查并无“金标准”,老年血液肿瘤病人的营养状态及其对病人预后的影响也没有得到足够的关注,针对血液肿瘤病人营养状态的研究主要集中于白血病或异基因造血干细胞移植,对血液肿瘤病人营养筛查的方法仍需要在临床实践中去探索。本研究拟对在我科住院的60岁以上老年血液肿瘤病人营养状况进行调查,了解血液肿瘤病人营养现状,对比化疗前后病人营养状态的变化,并分析不同营养状态下病人感染发生情况及住院天数情况。

1 对象和方法

1.1 对象 2014年7月至2016年5月于我院血液科住院的老年血液肿瘤病人。诊断标准采用张之南主编的《血液病诊断及疗效标准》第三版[4]。入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)住院时间≥7 d;(3)神志清楚;(4)愿意接受评定并签署知情同意书。入组131例,年龄65～76岁,平均(70.42±6.80)岁,其中男59例(45%),女72例(55%)。疾病种类包括:急性白血病47例(35.9%),慢性白血病4例(3%),淋巴瘤26例(19.8%),骨髓增生异常综合征29例(22.1%),多发性骨髓瘤25例(19.1%)。按年龄将131例病人分为60～69岁组、70～79岁组和80岁以上组,3组分别为64例、56例和11例。

1.2 方法 收集所有符合入组条件的病人基本资料,包含入院日期、性别、年龄、病历号、诊断、既往史等。并在入院48 h内及出院前48 h内完成客观测量指标以及营养筛查量表的填写。记录病人住院期间化疗及感染并发症情况,感染主要包括:肺炎、上呼吸道感染、泌尿系感染等,并记录住院时间。收集整理所有数据,按照客观测量指标和2种筛查量表对病人营养状态分别进行评价和分析。

1.3 观察指标

1.3.1 客观测量指标:人体测量指标:身高、体质量。身高:免鞋测量，精确到0.5 cm;体质量：空腹、排空膀胱、着病员服、免鞋测量,精确到0.5 kg。

计算体质量指数(BMI)，营养不良采用中国肥胖问题工作组的标准[5],成人BMI<18.5判定为营养不良,对于严重胸腹水,水肿或无法站立不能完成身高和体质量测量的病人,以白蛋白<30 g/L判定为营养不良[6]。

1.3.2 营养筛查量表:(1) 营养风险筛查2002评估表(NRS2002):NRS2002量表是欧洲肠外肠内营养学会及中华医学会肠外肠内营养学分会推荐使用的营养筛查工具[7-8]。主要包括:疾病评分、年龄评分、营养状态、进食量和体质量下降情况。评分≥3分被认为存在营养风险,需要营养支持治疗。(2)微型营养评定精表法(MNA-SF):MNA-SF量表评分包括进食、体质量、活动能力,精神心理等6个问题,将病人分为正常营养状态组(12～14分),营养不良风险组(8～11分),营养不良组(0～7分)。

1.3.3 住院期间化疗及感染情况:记录病人住院期间化疗、感染等情况。出院标准为化疗结束,体温正常,不合并感染或感染控制,无感染相关症状或体征。

1.4 统计学方法 应用SPSS 17.0软件,计量资料采用均数±标准差表示,2组比较采用t检验。计数资料以百分率表示,采用卡方检验或确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观测量指标评估结果 随着年龄增加,BMI水平逐渐下降,各年龄组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。各年龄组间比较白蛋白、前白蛋白、总胆固醇(TC)也呈下降趋势,但组间差异无统计学意义(P>0.05);各组间甘油三酯(TG)水平无明显变化。见表1。

表1 不同年龄组客观测量指标比较

注:与60～90岁组比较,*P<0.05;与70～79岁组比较,△P<0.05

根据BMI或白蛋白水平对病人营养状态进行判断,营养不良病人共44例(33.6%),其中60～69岁组18例(28.1%),70～79岁组20例(35.7%),80岁以上组6例(54.5%)。营养不良病人比例随年龄逐渐升高,但差异无统计学意义。

2.2 营养筛查量表

2.2.1 NRS2002量表评分结果:共89例(67.9%)病人存在营养风险,男女病人间比较差异无统计学意义,其中60～69岁组22例(34.4%),而70岁以上的病人均具有营养风险。

2.2.2 MNA-SF量表评分结果:131例病人中营养不良18例(13.7%),存在营养不良风险94例(71.8%),营养状况正常19例(14.5%)。营养不良比例在男女病人间比较差异无统计学意义。按不同年龄分组两两比较,80岁以上组、70～79岁组、60～69岁组营养不良者均为6例,80岁以上组营养不良比例明显高于60～69岁组及70～79岁组(P均<0.01)。

2.3 客观测量指标与营养筛查量表评估的关系 NRS2002及MNA-SF量表均提示,与营养良好组相比较,营养风险/营养不良组病人年龄更大,BMI更低(P<0.05),而白蛋白及前白蛋白比较差异无统计学意义。见表2。

表2 营养筛查量表与客观测量指标的关系

注:与营养良好组比较,*P<0.05

2.4 化疗对营养状态的影响 131例病人中，96例病人接受化疗,与化疗前比较,病人化疗后白蛋白水平降低(P<0.01),BMI及前白蛋白无明显差异。按不同年龄组分析,60～69岁组病人化疗后BMI及白蛋白下降(P<0.05或P<0.01),70～79岁组化疗后白蛋白下降(P<0.01),80岁以上组化疗前后BMI、白蛋白和前白蛋白水平均无明显变化。见表3。

表3 不同年龄组化疗前后客观测量指标变化比较

注:与化疗前比较,*P<0.05,**P<0.01

经NRS 2002量表评估,化疗前73例(76.0%)病人存在营养风险,化疗后85例(88.5%)病人存在营养风险,较化疗前增加(P<0.05)。根据MNA-SF评分结果,化疗前0～7分的病人共12例(13.5%),化疗后为49例(51.0%),较化疗前显著增加(P<0.01)。见表4。

表4 不同年龄组化疗前后量表评估结果变化比较(n,%)

注:与化疗前比较,*P<0.05,**P<0.01

2.5 营养状态对临床结局的影响 按照客观测量指标,营养不良组平均住院天数为(20.14±7.27)d,营养良好组为(15.89±6.50)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。按照NRS2002营养风险筛查评分存在营养风险组平均住院天数为(17.37±6.58)d,营养良好组平均住院天数为(17.18±8.10)d；按照MNA-SF评分,住院天数3组分别为(18.17±6.08)d,(16.86±7.10)d和(18.74±7.63)d,组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。按客观指标及NRS2002标准，不同营养状态组感染率差异均有统计学意义，见表5。

表5 不同营养状态病人感染率比较(n,%)

注:与营养良好组比较,*P<0.05

3 讨论

随着人们对于营养不良产生的不良临床结局认识的不断提高,老年住院病人的营养状态得到越来越多临床医师的关注。目前临床上对于营养状态的评价主要依靠客观测量指标,另外也有越来越多的营养筛查量表应用于不同的病人。

客观测量指标是应用最早、最广泛的评价营养状态的工具,可以量化、客观地反映病人的营养状态。本研究应用客观测量指标,评价60岁以上老年血液肿瘤病人营养不良发病率为33.6%。同时，本研究选择了NRS2002营养风险筛查和MNA-SF量表。NRS2002营养风险筛查有较好的灵敏性,既往有NRS2002应用于血液肿瘤病人营养风险筛查的文献报道[9]。MNA-SF量表是2001年Dent 等[10]在MNA基础上进一步简化形成的,适用于老年人的营养筛查。本研究NRS2002筛查结果提示67.9%病人存在营养风险,显著高于此前的文献报道[9,11]。这可能是由于70岁以上病人,血液系统恶性肿瘤积2分,年龄积1分,故对于70岁以上血液肿瘤病人均存在营养风险,营养评估特异性不高。由此可见对于此类病人NRS2002应用有一定的局限性。

本研究结果提示，NRS2002与MNA-SF与客观指标有一定的一致性,但两个筛查量表侧重点不同。NRS2002筛查阳性率最高,且与客观指标及临床结局有一定的相关性,对于病人在化疗前后的营养风险变化更为敏感,更适合作为化疗病人的营养筛查指标。但对于70岁以上的老年血液肿瘤的病人,NRS2002均≥3分,故对于这部分老年人,NRS2002是否可以应用需要进一步在临床试验中研究。MNA-SF较适用于老年人,但是对于昏迷或不能配合的病人不适用。

老年病人年龄越大,营养状态越差。本研究显示随着年龄增加,BMI呈下降趋势,且NRS2002及MNA-SF筛查提示存在营养风险/营养不良的病人平均年龄大于营养良好的病人。这与随年龄的增长,进食及吸收功能逐渐衰退,机体储备能力,应激调节能力均逐渐减低、肝脏合成蛋白能力下降有关。

化疗会对老年病人营养状态产生影响。病人化疗后白蛋白降低,60～69岁组同时出现了化疗后BMI指数下降。NRS2002及 MNA-SF量表均提示化疗后营养风险或营养不良病人比例增加。提示化疗对老年病人的营养状态有负面的影响。这可能与化疗导致的胃肠道反应,病人进食差及化疗引起的黏膜炎影响进食和营养物质的吸收等有关,而这种对营养状态的影响在老年人中较青年人更为明显[12-13]。

营养状态同样会对病人临床结局产生明显影响,营养状态差的病人生存期缩短,早期死亡增加,化疗中断,化疗不良反应增加,感染等并发症发生率高[14-15]。营养不良的病人更易发生感染,住院时间更长。这与老年人机体各项机能下降,免疫力低下,且对营养不良耐受更差有关。

综上所述,老年血液肿瘤病人营养不良发生率高,且发生率随年龄增加而增加。营养不良将对临床结局产生影响。目前对于临床上营养状态的评价尚无“金标准”,在临床工作中,需要多种方法综合应用,重视病人营养状态的评估,适时给予营养支持,改善病人预后。

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