应用无创心排量监测指导老年脓毒症休克病人早期液体复苏的临床研究

脓毒症休克病情凶险,进展迅速,病死率高。随着人口老龄化已成为世界人口发展的趋势,老年脓毒症休克病人逐渐增多。由于老年人同时多合并有心肺基础疾病,脏器储备和代偿能力差,更容易出现相应脏器功能衰竭,严重影响其生存率及抢救成功率。如何提高老年脓毒症休克病人的生存率,是医学面临的突出难题。无创血流动力学监测系统采用生物电抗技术，可连续监测血流动力学变化,对液体容量、心功能评价提供了一种新的方法。本研究探讨无创心排量监测(NICOM)在指导老年脓毒症休克病人早期液体复苏中的价值,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2017年1月中国人民解放军第五医院重症医学科病房(ICU)收治的80例老年脓毒症休克病人,年龄66～92岁,均符合脓毒症的诊断标准[1],并伴有持续性低血压,即使接受充分的容量复苏治疗,仍需要升压药维持平均动脉压(MAP)≥65 mmHg且血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。液体复苏原因包括低血压、心动过速、少尿、高乳酸血症、组织器官功能障碍等。病人中有胃溃疡穿孔合并弥漫性腹膜炎9例、肺部感染20例、多发性骨折12例、泌尿系感染16例、慢性阻塞性肺疾病14例、急性化脓性胆管炎9例。将80例病人随机分为常规组及NICOM组,每组40例,常规组男21例,女19例,平均(75.73±7.13)岁,NICOM组男22例,女18例,平均(76.98±7.42)岁。

1.2 研究方法及分组 2组均监测MAP、中心静脉压(CVP)、心率(HR)、中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、Lac、血气pH值、尿量。NICOM组同时行NICOM监测(产地美国;规格型号:Reliant)。具体方法:病人仰卧,在两侧颈部耳垂下方及胸部剑突水平的左右腋中线上这四个部位确定监测点,粘贴4个监测电极,用相应的导线连接监测模块,监测心输出量(CO)、心指数(CI)、每搏输出量(SV)、每搏输出量指数(SVI)、每搏输出量变异(SVV)等血流动力学指标。在早期液体复苏过程中,NICOM组除应用常规指标外,同时应用NICOM监测指标,指导补液量及调整血管活性药物剂量。维持MAP≥65mmHg,动脉血氧饱和度(SaO2)在95%以上。

1.3 观察指标 (1)在液体复苏早期的6 h、12 h、24 h测量和记录下述指标:意识、MAP、HR、CVP、ScvO2、氧合指数(PaO2/FiO2)、Lac、血气pH值、尿量、出入量、白蛋白(ALB)、脑钠肽(BNP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酐(Cr)。NICOM组除上述指标外还应用无创方法监测SVV、SV、CO、SVI;(2)比较2组预后指标,包括:机械通气时间、入住ICU时间、血管活动药物的使用时间及28 d病死率。

2 结果

2.1 一般临床资料 2组病人入选时的一般资料、血流动力学指标、急性生理与慢性健康状况评分系统(APACHE Ⅱ)比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组病人一般临床资料比较

2.2 液体复苏治疗中的评价 在治疗开始后6 h,NICOM组病人HR、ScvO2的改善情况明显好于常规组;治疗开始后12 h NICOM组的改善更显著,2组病人的HR、ScvO2、Lac、Cr及BNP之间差异均有统计学意义(P<0.05);治疗开始后24 h NICOM组病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2明显高于常规组,HR、Lac、BNP、ALT、Cr较常规组明显下降, 2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组病人经液体复苏治疗后指标比较

注:与常规组比较,*P<0.05

2.3 预后 2组病人的28 d病死率比较差异无统计学意义(P>0.05);NICOM组机械通气时间、入住ICU天数、血管活性药物使用时间均较对照组缩短,差异有统计学意义(P<0.05);液体复苏过程中NICOM组急性肺水肿、脑水肿及心力衰竭等并发症发生率明显低于常规组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组病人预后的比较(n=40)

注:与常规组比较,*P<0.05

3 讨论

脓毒症已成为全球重要的公共卫生问题,是重症病人的主要死亡原因之一。脓毒症休克合并严重循环障碍和细胞代谢紊乱,其死亡风险较单纯脓毒症显著升高,死亡率>40%。老年人基础疾病多,往往都是多病共存,合并脓毒症同时又可能存在心肺等其他脏器功能障碍,病情复杂危重,更增加了临床救治难度。早期有效的液体复苏是成功救治老年脓毒症休克的关键。研究表明,约50%左右的危重症病人对容量复苏未达到预期效果[2]。过度扩容将加重心脏负荷、损伤心功能、加重组织水肿及缺氧,扩容不足将影响肾脏及肺部等器官的血液供应,加重器官功能衰竭,从而加重病死率。有研究指出,严重感染、脓毒症休克往往存在心肌抑制及血管平滑肌功能异常[3]。而早期识别、监测、评估脓毒症休克时的心功能不全并及时纠正,是改善预后的重要环节。因此,有效的血流动力学监测在老年脓毒症休克早期复苏中显得尤为重要[4]。

本研究结果显示,在治疗开始后6 h,NICOM组老年脓毒症休克病人HR下降明显高于常规组、ScvO2上升高于常规组;治疗12 h后,2组病人Lac、Cr及脑钠肽BNP水平之间有显著差异,NICOM组改善情况尤为明显;治疗开始后24 h,NICOM组病人CVP、ScvO2、PaO2/FiO2上升幅度明显高于常规组,HR和Lac下降幅度大于常规组;液体复苏24 h后,NICOM老年脓毒症休克病人BNP、ALT和Cr水平较常规组显著下降,组织、脏器低灌注能在最短时间得到纠正,因此机械通气时间、入住ICU天数、血管活性药物使用时间缩短,并发症少,生存率得以提高。以上结果证实NICOM能及时评估老年脓毒症休克病人的心脏前后负荷及容量反应性,指导液体复苏,且避免过度补液的不良后果。

传统的血流动力学方法中肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)、脉搏指示连续心排量(PICCO)均为有创操作,且技术要求高、价格昂贵。无创超声心输出量(USCOM)、胸腔电生物阻抗法(TEB)为无创操作,但对操作者的专业性要求很高,且易受电极位置、电器设备等干扰,影响监测准确性。本研究采用NICOM监测,是一个以胸部生物电抗技术为基础完全无创的心输出量监测工具,操作简单、经济,监测在床旁就能够安全持久进行[5]。临床上虽然可用CVP、BNP评估病人心脏负荷和液体容量状况,但灵敏度和特异度较差,没有NICOM监测精准。NICOM内置被动抬腿PLR测试是一种生理效应,通过自体容量冲击,增加静脉回流和心脏前负荷,所测得的SVV,可以快速准确地判断病人是否有液体反应。SVV预测液体反应的阈值是10%和9.6%,SVV变化>10%容量有液体反应,其敏感度为100%,特异度为93%,本研究将10%作为区分SVV高低的界限。既往研究显示, SVV可有效预测心功能严重障碍病人对液体复苏治疗的反应性[6-7],为老年脓毒症休克病人容量监测评估、指导心功能提供了一种有效依据,值得临床推广应用。需注意,严重心律失常病人的NICOM监测指标差异比较大,此时需结合临床进行评估。

综上所述，NICOM在老年脓毒症休克病人的液体复苏中具有很好的指导作用,可应用于危重病人的液体管理治疗。

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