老年桡骨远端骨折病人应用万向掌侧接骨板治疗的疗效及对生活质量的影响

桡骨远端骨折是指距桡腕关节面2～3 cm以内的松质骨骨折,近年来也有学者将其范围扩大至旋前方肌近侧缘以远[1]。随着我国人口老龄化速度加快,其发病率逐年上升[2]。此类病人虽多为低能量损伤,但老年病人骨质疏松明显,骨脆性增加,易造成粉碎性骨折,并累及桡腕或下尺桡关节,出现不同程度的骨质缺损[3]。合理的治疗方法是影响预后的关键。以往文献讨论多集中在骨折复位的质量上,而对老年病人预后生活质量评价的文献不多。本文通过回顾性分析,评价应用万向掌侧锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折病人的生活质量,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年2月至2016年2月我院收治的60岁以上桡骨远端骨折并获得随访的68例病人,按手术方式分为研究组和对照组。研究组38例应用万向掌侧锁定加压接骨板治疗,其中男16例,女22例;年龄61～81岁,平均(70.32±6.22)岁;骨折原因:跌倒25例,高处坠落9例,交通伤4例;18例发生在左侧,20例发生在右侧;AO分型:C1型10例,C2型19例,C3型9例。对照组30例接受外固定支架治疗,男14例,女16例;年龄62～83岁,平均(71.13±6.56)岁;骨折原因:摔倒21例,高处坠落5例,交通伤4例;16例发生在左侧,14例发生在右侧;AO分型:C1型7例,C2型18例,C3型5例。2组病人的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 研究组:手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行,病人仰卧于手术台,常规消毒铺巾,驱血,上止血带。采用腕部掌侧改良亨利(Henry)入路,切口长约8 cm,逐层分离显露至旋前方肌,保留旋前方肌部分腱性组织,于桡侧切开旋前方肌直至骨膜,暴露骨折端,直视下牵引、撬拨、复位,克氏针临时固定,C臂器透视满意后,以3～4孔桡骨远端万向掌侧锁定加压接骨板放置满意后,分别钻孔,测深,拧入皮质骨螺钉和锁定钉固定骨折断端,松止血带,逐层缝合关闭切口。骨质缺损严重者,采用自体髂骨植骨。

1.2.2 对照组:采用臂丛麻醉,病人取仰卧位,常规消毒铺巾。于第二掌骨距掌指关节2 cm、4 cm处在导引器导引下分别做一长约1 cm的纵向切口,钝性分离至骨面,分别钻孔,拧入固定针2枚;外固定支架定位下,于桡骨干背侧距腕关节约5 cm、8 cm处分别做一长约1 cm的纵向切口,钝性分离到达骨面后,分别钻孔,拧入固定针2枚;安装外固定支架,牵引复位,拧紧外固定支架各活动关节部位固定螺帽,C臂器透视见复位满意,敷料包扎针尾创面。对于不稳定的骨折块,必要时克氏针辅助固定。

1.3 术后处理 术后2组常规应用抗生素24 h预防感染,活血消肿药物以及正规抗骨质疏松治疗;术后第1天即指导病人进行手指功能锻炼,术后第2天复查腕关节正侧位X线片;研究组术后每3 d换药1次,术后12 d拆线,腕关节石膏托固定1周,1周后开始腕关节康复锻炼;对照组术后每2 d换药1次,保持针道清洁,6～8周依据X线片骨折愈合情况拆除外固定支架,开始腕关节康复锻炼。

1.4 评价标准 (1) 临床评价:比较2组病人骨性愈合时间以及并发症。(2) 影像学评价:术后3、12个月分别拍摄腕关节正侧位X线片,测量掌倾角、尺偏角、桡骨高度。(3) 生活质量评价:采用丁斯特等级评分(Dienst)[4]、腕关节病人自行评估量表(PRWE)[5],分别对术后3、12个月病人腕关节功能进行评价,采用焦虑自评量表(SAS)[6]评价病人心理状态。其中,Dienst评分包括主观评价和客观评价2个方面,结果分为优、良、可、差四个等级,优良率=优率+良率;PRWE评分包含疼痛、特殊活动、日常活动三大方面,分值越高,疼痛与功能障碍越重;SAS焦虑自评量表的标准分界值为50,<50分表示病人无焦虑,≥50分表示病人有焦虑。

2 结果

2.1 临床评价 68例病人1年随访骨折均获骨性愈合,对照组骨性愈合时间为(10.87±1.74)周,研究组为(11.24±1.95)周,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。在并发症方面,研究组出现腕管综合征3例,创伤性骨关节炎2例,并发症发生率为13.2%;对照组出现针道感染4例,关节僵硬3例,创伤性骨关节炎3例,并发症发生率为33.3%,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组并发症经治疗后均好转。

2.2 影像学评价 2组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均有所改善。术后3个月,2组掌倾角差异比较差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月,2组掌倾角、尺偏角及桡骨高度均有不同程度的丢失,研究组仍优于对照组,且掌倾角、桡骨高度比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术后掌倾角、尺偏角及桡骨高度比较

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3 生活质量评价

2.3.1 Dienst等级评分:术后3个月,研究组腕关节功能优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);术后12个月,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组Dienst等级评分比较(n)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3.2 PRWE评分:术后3个月和术后12个月,研究组PRWE评分均低于对照组,2组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后PRWE评分比较分)

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3.3 焦虑发生率:根据SAS评分,术后3个月和术后12个月,研究组焦虑发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

人口老龄化的加剧使得骨质疏松病人不断增多,一旦发生桡骨远端骨折,大多数涉及到腕关节面,且干骺端压缩不稳失去支撑。随着我国经济技术的发展和

表4 2组术后焦虑发生率比较(n,%)

注:与对照组比较,*P<0.05

人们生活水平的提升,老年人的生活亦呈现多样化,对腕关节的功能要求逐渐提高,简单的手法复位石膏固定很难达到理想疗效,更有甚者发生sudeck骨萎缩,严重影响生活质量[7]。而手术解剖复位、固定可靠可最大限度恢复腕关节的功能。常见手术治疗方式包括切开复位内固定、外固定支架等[8]。

桡骨远端骨折临床分型很多,各种分型临床各有优缺点。目前,AO分型是公认较为全面、实用的分型方法,对骨折的固定方式、手术入路以及预后评价有重要的指导意义[9]。本研究选取桡骨远端粉碎性骨折涉及桡腕或下尺桡关节,属于不稳定骨折,多属于AO分型中的C型完全关节内骨折。对比分析我院采用的改良Henry入路万向掌侧锁定加压接骨板和外固定支架治疗老年桡骨远端粉碎性骨折结果,外固定支架骨折愈合时间与研究组相比差异无统计学意义,但在术后并发症的发生方面,外固定支架要显著高于研究组,其存在诸如针道感染,不能早期行功能锻炼,关节僵硬,术后关节疼痛等局限性。而选择掌侧入路由于旋前方肌的保护,形成肌肉屏障,避免接骨板与掌侧屈肌腱的直接接触,降低了诸如肌腱激惹以及感染等并发症的发生[10]。本研究显示2种方法均能改善腕关节掌倾、尺偏和桡骨高度,尽管术后影像学参数出现不同程度的丢失,但万向掌侧接骨板仍优于外固定支架,特别是对掌倾角的恢复与桡骨高度的维持,两者差异有统计学意义,这与掌侧锁定接骨板在直视下进行骨折复位,能够实现准确牢固的解剖复位密切相关。

为了更加精确评价应用万向掌侧锁定加压接骨板治疗老年桡骨远端粉碎性骨折病人的生活质量,我们联合应用Dienst评分、PRWE评分和SAS评分,力求从生理和心理两方面使评价结果更为客观。握力的恢复是Dienst评分的关键,其更强调手部的粗大动作。PRWE评分可反映病人在自理能力、家务活动、工作和娱乐方面的困难情况,更强调手部精细动作。术后3个月,研究组Dienst评分、PRWE评分和SAS评分均优于对照组。术后12个月,研究组Dienst评分较对照组差异无统计学意义,但PRWE、SAS焦虑评分仍优于对照组。我们推测,良好的骨折复位质量和早期的康复功能锻炼是导致差异的原因。应用万向掌侧锁定加压接骨板坚强内固定,为骨折块提供良好而有效的支撑作用,允许老年病人在医生指导下及早地进行功能恢复锻炼,这对于缓解其骨折后焦虑情绪,增强康复信心,改善生活自理能力,提高美观度及舒适度有着重要的影响。而外固定支架的存在,加之老年病人对疼痛、再骨折的焦虑心理,使得其消极等待,功能锻炼效果较差,虽然拆除外固定支架后,握力能逐渐恢复,但对于早期手部精细动作的恢复,作用不显著。

本研究作为回顾性分析,存在着样本量少,随访时间短,二次手术取出钢板等不足。其方法并不意味着被所有病人所接受。

综上所述,对老年桡骨远端粉碎性骨折病人应用万向掌侧锁定加压接骨板治疗,具有解剖复位,牢固固定,早期行功能恢复锻炼,并发症低的优点,可缓解骨折后焦虑情绪,增强康复信心,提高生活自理能力,更有利于提升老年病人生活的舒适度,改善生活质量,值得临床推广应用。

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