SMCT探讨肺磨玻璃结节与支气管的关系及病理对照

刘群星 郭建 田路 付林 山东省菏泽市立医院CT室 （山东 菏泽 274000）

随着CT技术的发展，高端螺旋CT的广泛应用，高分辨率CT（HRCT）在肺部结节性病灶的运用已经得到了普及，越来越多的肺部磨玻璃结节（ground glass nodule，GGN）被检出[1]。因为多种疾病均可以表现为肺部GGN，如炎症、肿瘤、肺泡腔出血、纤维化等[2]，因此肺部GGN在HRCT表现上不是一种特异性病变。孤立性肺结节（splitary pulmonary nodules.SPN）与支气管的关系一度是国内外学者研究的热门课题[3]，目前GGN与支气管的关系是否和孤立性肺结节（Solitary Pulmonary Nodule，SPN）一样存在一些特异性，是否对GGN的诊断有一定帮助，作者欲进一步探讨。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2014年5月～2017年9月本院经病理证实的87例91枚GGN，其中4例患者肺内同时存在2枚GGN，按病变性质将GGN分为：浸润性腺癌结节组（A组）、浸润前病变结节组（B组）及良性结节组（C组）三组，另外B组中包含微浸润性腺癌；其中男性患者35例，女性患者52例，平均年龄（59±9）岁。

1.2 检查方法与图像分析

采用Philips公司生产的Brilliance纳米256层CT机型扫描所有患者，扫描前平静呼吸，避免紧张、身体移动，取仰卧位，扫描范围从肺尖到肺底，包括双侧腋窝及胸壁，发现病变后行薄层高分辨CT扫描，扫描参数：准直器0.625mm，螺距0.984，视野300，管电压120KV，以0.625mm、1mm为层厚及层间隔，采用高分辨率算法进行图像重建和MPR重组。窗宽、窗位范围为：窗宽1500HU，窗位-500HU。在CT连续扫描层面上观察肺GGN内及周边有支气管或支气管分支时，视为GGN与支气管的存在关系，除此之外则认为GGN与支气管无关系。根据结节与其相关支气管的关系分为四型：Ⅰ型：支气管在GGN内中断；Ⅱ型：支气管在GGN内扭曲、扩张；Ⅲ型：支气管在GGN内走形正常；Ⅳ型：支气管未进入病灶，在GGN旁绕行。87例患者的影像资料由2名高级职称的影像诊断医师负责整理归类，有意见分歧者经双方讨论后认定，术后结果均经病理证实。

1.3 病理诊断及分组

目前肺腺癌新分类标准为：非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润腺癌（minmally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）。根据新的肺腺癌分类标准，将本组GGN病例分为A组（浸润型腺癌）、B组（浸润前腺癌，包括原位腺癌、微浸润腺癌）、C组（良性病灶，包括非典型腺瘤样增生）。全部患者的病理标本经开胸或胸腔镜获得。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计学分析；计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，以R＜0.05有统计学意义。

2.结果

2.1 87例患者的91枚GGN病理结果

浸润性腺癌（A组）病灶35枚；浸润前腺癌（B组）病灶39枚；良性病灶（C组）17枚：结核结节4枚，炎性结节13枚。

2.2 3组GGN的大小及与支气管的关系

A组、B组及C组GGN的平均大小分别为（16.8±7.0）mm、（7.0±3.6）mm、（14.2±6.5）mm，结果表明A组病灶的大小大于B组和C组，A组和B组与C组病灶大小比较存在差异，经统计学分析均有统计学意义（t=-7.51，R＜0.01；t=-5.02，R＜0.01），B组与C组间病灶大小差异无统计学意义（t=1.25，R＞0.05）。

2.3 GGN与支气管的关系分为Ⅰ-Ⅳ4型，分别有22、17、16和7支。各种类型的支气管关系在3组性质不同的GGN中存在差异，其中A组中Ⅰ、Ⅱ型多见（分别为57.1%，20/35和25.7%，9/35），B组中Ⅱ型多见（17.9%，7/39），C组中Ⅲ、Ⅳ型多见（分别为35.3%，6/17和11.8%，2/17）。各组不同性质的GGN与不同类型相关支气管的存在有统计学意义（R＜0.01），见表1。

图1～6不同性质的肺磨玻璃结节（GGN）与相关支气管HRCT图像。图1支气管显示为Ⅰ型，病理结果为浸润性腺癌；图2支气管显示为Ⅱ型，病理结果为浸润性腺癌；图3支气管显示为Ⅲ型，病理结果为微浸润性腺癌；图4支气管显示为Ⅲ型，病理结果为浸润性腺癌；图5支气管显示为Ⅱ型，病理结果为炎性结节；图6支气管显示为Ⅳ型，病理结果为良性结节。

表1.3组GGN与相关支气管的类型(支)

图1 ～6 不同性质的肺磨玻璃结节（GGN）与相关支气管HRCT图像。

3.讨论

目前，肺部GGN的发病率呈逐年升高的趋势，其在CT图像上表现形式多种多样，容易和肺部良性结节相混淆；肺GGN在HRCT薄层骨算法高分辨率扫描能清楚地分辨出病灶中的支气管、血管等，Kiyoshi[4]等报道HRCT可以将20微米肺动脉分辨出来，而含有实性成分的结节在纵隔窗上可清晰地显示实性部分。肺腺癌性纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节在图像CT上表现不同的病理基础是：癌细胞沿着肺泡间质生长，导致肺泡壁增厚而肺泡腔未完全填塞，内可以有少量粘液或脱落的癌细胞，而结节中的实性部分则是肺泡塌陷，瘤体中心弹性纤维增生，伴弹性纤维网状结构断裂，周边区肿瘤细胞伏壁生长所致[5]。

本研究结果表明A组结节大小大于B组和C组，大小与其他2组均存在差异，与国内外研究相符，说明病灶越大成为恶性结节的可能性越大。GGN周围的支气管在影像学表现特点也与病理有密切的关系（图1～6），良性病变一般不影响支气管形态，多数支气管走行自然，支气管从病灶内清晰穿行或者在边缘边缘绕行，而癌性结节的肿瘤细胞以伏壁生长为主，往往经肺泡孔向周围肺泡扩散或经淋巴管、小气道或者直接浸润相邻肺小叶，这时支气管仍然可以保持畅通，形成所谓的“空气支气管征”，但如果癌细胞侵犯支气管壁使其增厚、管腔狭窄甚至闭塞，则表现为支气管的扭曲、狭窄及中断，癌细胞的浸润也可以使支气管壁类纤维增生，在病灶内胶原组织的牵拉下导致支气管扭曲、扩张；病理显示浸润前病变组（含不典型腺瘤样增生及原位癌）多为异形细胞或者癌细胞沿肺泡壁和细支气管壁发布，没有浸润和造成肺泡塌陷，大多不影响支气管形态，因此本研究中B组和C组中相关支气管多数表现为走形正常，HRCT图像上表现为支气管走行自然、通畅或绕行；少数合并肺间质纤维化的病例中，部分支气管因增生纤维的牵拉，出现扭曲、变形；而A组中病灶支气管则相反，多表现为中断、变形和扭曲改变。据国内外文献报道；本研究结果显示：A组病灶中相关支气管呈Ⅰ型和Ⅱ型表现形式的较多，B组中支气管表现为Ⅲ型的较多，C组中呈Ⅳ型支气管的较多，并存在统计学差异，与文献报道相符。

综上所述，采用MSCT薄层高分辨率扫描和工作站图像后处理系统，清晰地分辨肺GGN与相关支气管的表现特征，并通过GGN支气管的形态改变类型加以分析，可以帮助我们提前对肺GGN的性质预判，对临床诊治有着重要的意义。

[1]Takahashi S,Tanaka N,Okimoto T,et al.Long term Follow-up for small pure ground-glass nodules:implications of determining an optimum follow-up period and highresolution CT finding to predict the growth of nodules[J].Jpn J Radiol,2012,30(3):206-217.

[2]Kobayashi Y,Mitsudomi T, Sakao Y, et al.Genetic features of pulmonary adenocarcinoma presenting with ground-glass nodules:the differences between nodules with and without growth [J].Ann oncol,2015,26(1):156-161.

[3]Choi JA,Kim JH,Hong KT,et al.CT bronchus sign in malignant solitary pulmonary lesions;value in the prediction of cell type[J].EurRadiol,2000,10(5):1304-1309.

[4]Murta K,Itoch H,kamaoka M,et al.Centrilobular lesions of the lung;demonstration by HRCT and pathologic correlation[J].Radioly ,1986,161(3):161-641.

[5]Kushihashi T,Munechiks H,Ri K,et al.Bronchiooalveolar adenoma of the lung; CT-pathologic correlation[J].Radiology,1994,193(3):789-793.