血小板减少也有“假的”

罗光荣

【生活实例】

4 天前，李阿姨因发热去社区卫生服务中心就诊，进行血常规检查，红细胞、白细胞等指标均正常，唯独血小板计数低到21×109/升（正常值为：100～300×109/升）。治疗2天后，体温虽然降下来了，但血小板计数却越来越低，只有17×109/升。无奈，她只好来到某三甲医院血液科就诊，医生询问李阿姨有没有出血不止、皮肤淤青等现象，平时服什么药物。李阿姨说都没有，平时身体挺好。医生要李阿姨再次复查血小板计数。不过，医生特意写明，需要使用两种抗凝剂同时送检：一种是常规用的乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂，另一种是枸橼酸钠抗凝剂。半个小时后，结果出来，李阿姨的血小板计数，使用乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝剂是20×109/升；使用枸橼酸钠抗凝剂是147×109/升！医生告诉李阿姨，你这种情况，我们称为EDTA 依赖性假性血小板减少症，也就是说，你的血小板计数减少是假的，你实际的血小板计数是正常的，为147×109/ 升。

血常规检测是大家最熟悉的临床常用检测项目。由于血常规检测使用的抗凝剂——乙二胺四乙酸（EDTA）不影响血细胞的形态，所以被国际血液标准委员会（ICSH）推荐作为血细胞分析仪首选的抗凝剂。目前，医院普遍采用全自动血细胞分析仪进行血常规检测： 静脉采血2 毫升，置于EDTA抗凝的真空管中，结果立等可取，较以前的末梢血、手计数更快速、简便和智能。

少数人的血接触EDTA会凝聚

但有0.07%～0.20%的少数人，其血液与EDTA接触后，大约十几秒血小板就会发生聚集。当把装有这种血液标本的EDTA抗凝管，放在全自动血液分析仪上检测时，分析仪就会错误地把这些发生凝集的“大个子”（其实就是聚在一起的血小板）排除在血小板之外，从而出现血小板计数假性减少。随着这一标本存放时间的延长，所检测出的血小板计数可能会更低。另外，由于聚集的血小板在体积上与白细胞相近，还可能会被血液分析仪误当成白细胞计数，造成白细胞计数的假性增高。这种现象被称之为EDTA依赖性假性血小板减少症。也就是说，这种人的血小板并不是真的少了，只是接触EDTA后发生了凝聚。李阿姨就是这种情况。

多因素导致血小板假性减少

“EDTA”不是唯一的引起血小板假性减少的因素，其他引起血小板计数假性减少的原因还有以下几种：

1.采血不顺畅或者反复抽血。血液标本有时会因此产生凝集，明显凝集容易被发现，微小凝集不容易被发现，可能导致血小板检测值降低。

2.抗凝管中注入的血容量过大，超过抗凝剂的能力，标本可能会有凝集。

3.大血小板的影响。正常人存在一定数量的大血小板。在病理情况下，大血小板会更多地增加。由于全自动血细胞分析仪是按照细胞大小进行血细胞计数的，体积偏大的血小板有可能被误认为是红细胞或者白细胞，而纳入红细脃或者白细胞计数，使血小板计数结果降低。

4.某些药物的影响。如长期服用氢氯噻嗪可引起药源性血小板计数减少、停药后一段时间可恢复正常。

5.血小板黏附在白细胞周围，形成“血小板卫星现象”，导致血小板计数假性降低。

6.冷凝集素導致血小板减少。目前，各大医院检验科都有空调等保暖设施，冷凝集现象不太常见。

7.标本放置时间过长。

判断真假，须知6点

那么，我们如何得知血小板减少的真假呢？判断血小板减少是不是假的，须知以下6点——

1.有没有相对应的出血倾向：血小板假性减少的患者，无血小板减少相对应的出血倾向，局部采血后不易出血，且抽血后皮肤不出现紫癜和淤斑。

2.仪器与手工计数相差悬殊，血小板假性减少的患者末梢血涂片瑞氏柒色镜检，发现血小板有凝集现象，在血片尾部有大小不等的多处血小板聚集。

3.肿瘤、自身病、肺心病、晚期孕妇、肝病、毒血症及一些不明原因疾病的患者，常存在血小板假性减少，是疾病一种伴随现象，出现于疾病开始或治疗过程中，随着疾病好转而消失。另外，胆固醇高或患有血脂异常的患者血小板聚集性增高，糖尿病、高血压患者由于血管内皮易损，致血小板不容易解散，也可造成血小板减少。

4.采血过程不顺利、多次穿刺、采血带绑扎时间过长等，均可引起组织凝血因子混入血液标本中，产生肉眼看不见的小凝块而引起血小板假性减少；采血后混匀不及时、混匀不充分导致抗凝不充分而引起血小板聚集。

5.检验科应用EDTA盐作为抗凝剂，可使血小板互相聚集、堆积，致使仪器不能确认血小板而使血小板计数偏低。其原因与血小板表面存在着隐匿性抗原有关，此抗原与血浆中存在的抗血小板抗体和/或抗心磷脂抗体等自身抗体相结合，从而导致血小板与纤维蛋白原聚集成团。

6.测量血小板的仪器也可能出现误差，如地线接触不良、电信号线的插头与插座接触和导电性能较差、仪器阈值的设置不当都可能影响血小板计数。

假性减少不需要治疗

既然是血小板计数假性减少，说明并不是生理性或者病理性的血小板减少，是不需要治疗的。只是，如果假性血小板减少症未被及早及时分辨，可能会给临床工作及患者带来很大的困扰，如延误手术、增加不必要的辅助检查、增加患者的痛苦与经济负担等。在临床上，我们碰到过有患者手术前检查发现血小板减少，因急于手术而没有明确血小板减少的原因就给予升血小板药物治疗，结果不仅白用了那些药物，还延误了手术时机。