集束化管理在重型颅脑损伤患者早期康复护理中的应用

仲悦萍，陆凤英，陈晓艳，张晓梅，张兰香

（江苏省南通大学附属医院，江苏南通 226001）

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）是指颅脑损伤后格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale，GCS）3～8分，伤后昏迷时间6 h以上或在伤后24 h内意识恶化致再次昏迷6 h以上［1］。STBI的发病率逐年增加，脑外伤的原发性及继发性损伤对大脑造成的伤害会导致暂时和／或永久的功能障碍，限制患者的活动，影响患者参与社会活动，降低患者生活质量，参与社会活动受限又会导致抑郁以及其他慢性病［2-3］。STBI是神经外科常见病，也是各种外伤中最严重的损伤，其致残率和致死率极高，部分患者抢救成功后会遗留不同程度神经肢体运动及日常生活能力等功能障碍，影响患者生活质量及预后［4］。以往对颅脑损伤的治疗往往重视早期生命的抢救而忽视早期的功能康复［5］。STBI患者生命体征平稳后尽早进行康复训练，可大大减少日后的并发症和后遗症，提高其在发病后半年之内的恢复率［6］。集束化护理是基于循证医学理论，强调以实际研究证据或成果为理论指导，明确地、慎重地将各项科研结论、临床经验与患者的情况相结合，在充分护理评估的基础上，捆绑、整合并优化当前有效护理措施，以确保患者能获得最佳的护理方法，降低护理风险事件的发生，实现护理的完善化、整体化、系统化与科学化［7］。本研究在重型颅脑损伤患者的早期康复护理中采取集束化管理策略，取得良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 将2016年5—11月江苏省南通大学附属医院神经外科收治的重型颅脑损伤患者46例设为观察组，2015年10月—2016年4月收治的重型颅脑损伤患者52例设为对照组。所有患者均有头部外伤史；入院时GCS评分＜8分；均在入院时急诊行颅内血肿清除术加去骨瓣减压术；术后昏迷时间＞6 h。其中观察组男32例，女14例；年龄 20～88岁，平均年龄（37.80±7.41）岁；GCS评分：3分6例，4～5分20例，6～8分 20例，平均（5.50±1.69）分。对照组男 31例，女21例；年龄24～89岁，平均年龄（39.2±8.68）岁；GCS评分：3分8例，4～5分23例，6～8分21例，平均分（5.21±1.61）分。两组患者在性别、年龄、损伤类型、GCS评分、病情危重程度及治疗方法等方面差异无统计学意义（P＞0.05）。入院后向家属说明研究目的和意义，并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均接受神经外科常规治疗，如抗感染、脱水降低颅内压、营养神经及保护脑细胞等。

1.2.1 对照组 对照组急性期按神经外科危重患者护理常规，稳定期实施常规的康复护理，昏迷期严格落实各项专科护理措施防止并发症的发生。对于卧床患者，协助其翻身、拍背，双下肢穿弹力袜及良肢位摆放等。指导意识恢复的患者进行循序渐进的吞咽训练，指导家属不定时地训练患者认知功能，从简单的数字到复杂的汉字。利用床边交接班、做各项治疗的时间向患者做健康宣教，指导深呼吸、咳嗽的技巧，讲解主动运动的重要性，使家属和患者都积极参与到康复锻炼中。

1.2.2 观察组 观察组在对照组的基础上，在生命体征平稳24 h后，采取集束化管理策略。

1.2.2.1 昏迷期 ①采用良肢位摆放［8］：健侧卧位时，患侧在上，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲；患侧卧位时，患侧在下，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步状；平卧位时患侧肩胛骨下采用软枕使其前伸，患侧上肢伸展放于体侧软枕上，患侧臀部和大腿下面垫软枕，膝下放软枕。每隔1～2 h更换体位1次。②护理人员给予患者肢体被动运动：上肢做肩外展、外旋、前臂后旋、上臂后旋及指关节的屈伸运动；下肢做髋关节屈伸、内外旋、膝关节屈伸、踝关节背伸跖屈及足趾的屈伸运动。由近端大关节至远端小关节依次进行，每天上、下午各1次，每次30 min左右。③电刺激治疗：采用脑电治疗、神经肌肉电治疗。脑电治疗刺激：使用LGT-2 200H空气波压力循环治疗仪的生物波治疗模式，电极贴于双侧耳背乳突处，辅助电极置于脊柱颈部和腰部，仪器设置参数为：模式F3（脑外伤模式）、强度40、频率85、比率45。使用连续治疗方式，每次30 min，每日1次。④四肢循环治疗：采用LGT-2 200H空气波压力循环治疗仪的空气波治疗模式，由远端到近端对四肢进行加压以促使血液循环，有助于维持肌肉收缩功能，促进偏瘫肢体运动功能的恢复。治疗时选择MOOD1模式，加压顺序为足部脚踝、小腿、膝盖、大腿，依次加压，压力一般18～20 kPa，每次30 min，每日1次。⑤促醒疗法：采用昏迷刺激技术，予以听觉刺激、触觉刺激等。提供有规律的听觉刺激，所有人员进来与患者打招呼；打开收音机，播放患者熟悉喜爱的音乐，每次10～15 min；指导家属多与患者进行语言交流，不定时地阅读一些故事、诗歌及时事新闻等。触觉刺激使用不同质地的物品、不同温度的物品及稳定的压力（如轻轻地抚摸）对患者进行触觉刺激，亦可采用疼痛等不愉快的刺激（刺激前应先向患者打招呼）。

1.2.2.2 意识恢复期 ①语言训练：待患者恢复意识后加强患者的语言训练。包括：听觉刺激训练，采用听广播、听音乐、看电视及读报纸等方式，促使患者注意力集中，反复提供语言刺激、倾听理解及文字理解训练；语言构音训练，指导患者通过声音、口型控制、舌、齿、下颌、喉及口周肌群的运动，纠正异常发音，并配合肢体运动；日常交流能力训练，指导重度失语患者进行手势交流，表达示意需求，指导中度失语患者学习简单的日常词汇，逐步过渡到词组及短句。由护理人员和家属配合，促使患者主动积极参与语言训练，每次30 min，每日1次。②吞咽功能障碍训练：每日早中晚三餐前训练患者咀嚼肌和舌肌，使患者最大限度地将舌头伸出，向两侧口角摆动舌头，继而用舌尖舔上下唇，最后闭嘴，练习咀嚼动作，每次持续时间为5 min；根据患者病情和吞咽能力大小选择合适的吞咽训练食物，一般先选用匀浆食物逐步过渡到易消化的软食和普通食物，由最初每口食物量4 mL逐步增加。③主动运动训练：稳定期定时协助患者做翻身、搭桥、坐起、Bobath握手、上下肢屈伸及变换卧姿等训练，从健侧翻身、坐起到患侧翻身、坐起，再逐步过渡到床-轮椅和轮椅-床之间的移动训练等。④心理社会的适应：开展疾病知识宣教使患者对自身疾病有正确的认识，并通过积极的沟通使患者树立对抗疾病的信心。鼓励患者家庭和其重要成员参与到康复中，并对长期照顾者进行教育和指导，尤其是在出院后针对患者重点存在的功能障碍，指导家属按照医护制定的个性化康复锻炼进行，告知家属详细记录洗漱、进食、如厕及沐浴等活动的进展情况，如果患者康复进展缓慢，鼓励患者反复进行训练直至进行下一步骤，以最终达到提高患者日常生活能力的目的。

1.3 观察指标 ①患者的病情严重程度采用GCS评分评定［8］，评估项目有睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面，其中睁眼是1～4分，语言是1～5分，运动是1～5分，总分相加最低3分，最高15分，分值越低说明昏迷程度越深。②患者运动功能评定采用肌力分级评定（6级）［9］，0级：肌力完全消失，无活动；Ⅰ级：肌肉能收缩，关节不活动；Ⅱ级：肌肉能收缩，关节稍有活动，但不能对抗肢体重力；Ⅲ级：能对抗肢体重力使关节活动，但不能抗拒外来阻力；Ⅳ级：能对抗外来阻力使关节活动，但肌力较弱；V级：肌力正常。③患者日常生活能力评定采用改良的Barthel指数，总分为100分［10］。该量表有10个条目，每个条目0～10分，总分0～100分。评价标准：＞60分为良，41～60分为中，≤40分为差。分值越高说明患者日常生活能力越强，分值越低说明患者自理能力严重衰退。两组在接受早期康复护理1周后与2个月后进行GCS评分、肌力分级评定和Barthel指数的比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者接受康复护理1周与2个月后GCS、Barthel指数评分比较 见表1。

2.2 两组患者接受康复护理1周与2个月后肌力比较 见表2。

表1 两组患者接受康复护理1周与2个月后GCS、Barthel指数评分比较 （分，¯x±s）

表2 两组患者接受康复护理1周与2个月后肌力分级人数及构成比较 n（%）

3 讨论

3.1 集束化管理对STBI患者早期康复的促进作用STBI患者的中枢神经系统受到严重损伤，成功救治后会留有一定的肢体、认知、精神功能障碍，严重影响患者的日常生活。有研究表明，患者生命体征稳定、神经系统症状不再恶化后24～48 h即可逐步进行康复训练［11］。早期康复的目的不仅是为了降低死亡率，更重要的是提高促醒成功率，为恢复期的功能康复打下良好基础［12-14］。本研究中，在STBI患者生命体征平稳后早期介入集束化管理策略，结果显示两组患者在接受康复护理1周后各指标比较差异无统计学意义（P＞0.05），但在干预2个月后，其GCS评分、肌力分级评定、Barthel指数均高于对照组（P均＜0.01）。本研究中的集束化管理策略包括昏迷期和意识恢复期的一系列综合干预措施，两个阶段患者的训练时机和训练强度由低到高、由弱到强、由易至难、循序渐进，更具系统性和全面性，对STBI患者运动、认知综合功能的恢复有良好的促进作用。

3.2 昏迷期集束化管理的作用 本研究中昏迷期以被动运动、促醒和防止并发症为主。STBI患者早期肢体功能锻炼的目的是预防和治疗脑外伤患者长期卧床所造成的二次损伤，使肢体正常的运动功能模式得到最大限度的恢复，有效避免废用综合征和误用综合征的发生，保证术后肢体功能的恢复［15］；实施电刺激在国外已经用于急性期昏迷和持续植物状态患者的促醒治疗，发现能明显缩短昏迷时间和减少致残率［16］；音乐、言语等听觉刺激能使大脑皮质出现新的兴奋灶，对大脑皮质活动产生不同程度的影响；刺激神经可使脑内多数区域血流量增加，从而改善临床症状，通过自身调节而加快意识的恢复［17］。

3.3 意识恢复期集束化管理的作用 意识恢复期以恢复吞咽功能、语言训练及主动运动为主。通过系统的吞咽功能训练，可以有效改善患者吞咽障碍的症状，提高患者康复效果［18］。语言功能的训练有利于刺激强化患者的语感，激起大脑语言功能的重新编码、组合及脑组织健康区域的功能代偿，恢复患者的语言功能。同时通过对患者及家属的宣教和心理干预，帮助患者树立康复信心，积极性主动参与康复训练，促进患者的功能康复走上良性循环，为出院后的继续治疗打好基础。

4 小结

本研究在STBI患者早期康复护理中采用集束化管理策略，能够有效改善患者的临床症状、日常生活能力和肢体运动功能，提高患者的生活质量，减轻家庭和社会负担，值得临床推广。

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