医院-社区-家庭护理模式对脊髓损伤患者康复的影响

蒋群花，程惠仙，沈 丽，何志敏，鲁志刚，杨天妹，卫继红，陶文华

（1.上海交通大学附属第六人民医院南院，上海 201499；2.上海市奉贤区南桥镇社区卫生服务中心，上海 201400；3.上海市奉贤区金汇镇社区卫生服务中心，上海 201403）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是一种严重致残性的创伤，是由各种致病因素引起脊髓结构与功能的损害，造成损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍［1］。目前，我国SCI患者超过200万，并每年以惊人的速度递增［2］。其中完全性脊髓损伤占70%以上，导致大多数患者终身瘫痪、生活不能自理，有的甚至需常年卧床，严重影响了患者的生活质量，易并发尿路感染、压疮、肺部感染等并发症，给个人、家庭和社会带来巨大的负担和不幸［3］。目前我国大多数脊髓损伤患者出院后难以在专业的康复机构或社区进行系统的康复，很多患者只能凭医护宣教的知识或自己的了解，在家里摸索出自认为最理想的生活模式，缺乏规范的康复锻炼方式及理论指导。为改善脊髓损伤患者的预后、降低并发症、提高患者的自理能力及生存质量，本研究将三级医院的资源优势和社区医院地域优势互补，对脊髓损伤患者实施医院-社区-家庭（hospitalcommunity-home，HCH）一体化护理干预模式，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2013年1月—2015年12月上海交通大学附属第六人民医院南院骨科收治的66例脊髓损伤患者。入选标准：①符合美国脊髓损伤学会诊断标准，并经CT或MRI确诊；②年龄在18～65岁；③有一定的语言表达能力和理解能力；④均行骨科手术治疗者；⑤居住在奉贤区域的4个社区卫生服务中心（南桥、西渡、金汇、青村）管辖范围内的脊髓损伤患者；⑥能够接受定期随访者。排除标准：①排除合并心、脑、肝、肾等严重躯体疾病；②各种原因导致认知功能障碍或神经功能障碍者；③居住在外地，无法随访的患者。采用随机数字表法分成观察组33例和对照组33例，研究过程中失访4例，最终纳入分析的观察组30例，对照组32例。其中观察组男24例，女6例；平均年龄（30.80±5.90）岁；住院天数（13.05±7.20）d；颈椎损伤11例，胸腰椎损伤19例；高中及以上5例，初中16例，小学及以下9例；照顾者平均年龄（57.85±11.90）岁；照顾者高中及以上7例，初中13例，小学及以下10例。对照组男28例，女4例；平均年龄（32.20±4.20）岁；住院天数（12.63±7.61）d；颈椎损伤14例，胸腰椎损伤18例；高中及以上6例，初中18例，小学及以下8例；照顾者平均年龄（58.71±12.05）岁；照顾者高中及以上6例，初中14例，小学及以下12例。两组患者年龄、性别、文化程度、损伤部位、住院时间及家属情况等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者住院期间均接受骨科常规护理，出院时由负责该研究的专科护士进行健康教育，发放健康教育手册，建立患者档案，以随机数字表法把患者纳入观察组或对照组，并填写出院联系卡，注明所在社区医院。

1.2.1 对照组 患者接受常规出院随访，出院后医院专科护士第1周电话回访1次，以后每月电话随访1次；出院后1个月社区护士上门访视1次；患者每2～4周门诊随访1次，可咨询医护人员并接受指导。

1.2.2 观察组 应用医院-社区-家庭一体化护理模式进行干预。首先成立医院-社区-家庭一体化护理服务部，设工作人员14名，包括科护士长1名、护士长1名、专科护士2名、骨科医师1名、康复师1名、社区医师4名及社区护士4名，制定各职责，明确分工，相互协助。①科护士长职责：负责总体护理模式实施的统筹安排，制定HCH服务部工作计划并督促落实；负责监管社区护理服务管理，每月组织培训社区医护人员，每季度组织开设“健康教育大课堂”进社区，每周收集社区护理服务的患者信息及合理安排护理人力等。②护士长职责：每月进行HCH护理质量控制并协助科护士长做好相关组织工作。对出院2～4周的患者进行电话随访，了解患者现状，询问患者对护理工作的满意度，并给予及时、有效的指导；对于不能解决的问题，做好记录，与专科医师、专科护士联系，以便给予专业的指导；对于存在的问题制定改进措施跟踪检查，并定期参加社区护理服务活动。③专科护士职责：根据一体化服务部的安排，负责对进入课题组的患者提供专科护理咨询及健康指导；每2周电话访谈1次，提醒和督查患者的训练情况；定期参加社区服务活动和居家护理服务指导。④社区护士职责：与医院专科护士对接，建立SCI患者康复训练服务档案并发放联系卡；对患者进行全面评估，与康复师、社区医师一起制定患者康复计划并落实（观察组患者出院后在社区卫生服务中心先接受1周的康复训练，待系统了解SCI相关并发症处理及康复训练知识、掌握正确的康复方法技巧后回归家庭）；每月家访1次（第一次家访和医院专科护士一起去），现场纠正居家康复护理存在的问题，及时反馈患者锻炼方法是否正确，环境是否需要改造，并对患者及家属进行并发症的预防知识宣教；定期参加培训等。⑤骨科医师职责：进行业务培训及康复指导，与康复师、社区护士一起制定康复计划，参与“健康教育大课堂”授课等；⑥社区医师职责：与康复师、社区护士一起制定患者康复计划；定期参加培训；定期做阶段性评估，并及时调整康复计划。⑦康复师职责：参与制定康复计划；参加培训；参加“健康教育大课堂”授课；定期做阶段性评估。课题组成员实施干预前邀请医院骨科主任、专科护理专家及康复师进行培训，内容包括：脊髓损伤概述、心理康复、并发症的防治、康复训练、辅助器具适配和居家无障碍设施等，培训教材选用徐凤建主编的《脊髓损伤康复指导手册》，时间为1周。课题组成员定期召开研讨会，医院骨科主任、专科护士定期对社区医师、护士进行培训。

1.3 效果评价 由经过统一培训的2名专科护士分别在患者出院时、干预后6个月及1年末进行心理状况、日常生活能力及并发症的评价；护士长在患者出院时、干预后1年末进行患者满意度测评。

1.3.1 心理状况评定 采用Zung氏抑郁自评量表［4］（self-rating depression scale，SDS）和焦虑自评量表［5］（self-rating anxiety scale，SAS）评分测定。SDS标准分≥53分，表示有抑郁症状；SAS标准分≥50分，表示有焦虑症状［6］。

1.3.2 日常生活能力评估 采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定［7］，包括进食、洗澡、穿衣、大小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项内容，满分为100分。得分≤40分为重度功能缺陷，生活需要很大帮助；41～59分为中度功能缺陷，生活需要帮助；≥60分为轻度功能缺陷，生活基本自理。MBI具有良好的信度和效度（组内相关系数ICC值为 0.866～0.990；r＝0.816～1.000）［8］。

1.3.3 记录两组患者泌尿系感染、压疮的发生率 泌尿系感染诊断：尿培养菌落数＞105cfu／mL；白血胞、红细胞计数增加，伴随一定临床症状。压疮判断标准：Ⅰ期压疮：皮肤完整，出现压之不褪色的局限性红斑，通常在骨隆突处；Ⅱ期压疮：部分真皮缺损，表现为一个浅表开放的粉红色创面，无坏死组织，也可表现为完整的或开放／破溃的血清性水疱；Ⅲ期压疮：全层组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未显露；Ⅳ期压疮：全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以显露或探及外露的骨骼或肌腱［9］。

1.3.4 出院患者满意度测评 满意度测评表共3个维度10个条目，包括社区医院维度的服务流程、康复设施、康复计划3个条目，社区医护维度的服务态度、技术指导、随访频率3个条目，专科护士维度的服务态度、技术指导、随访频率及运作模式4个条目，每个条目以3级评定，满意5分、基本满意3分、不满意1分。1.4 统计学方法 所有数据应用SPSS 13.0行统计分析，组间比较采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间段SAS、SDS评分比较 见表1。

表2 两组患者不同时间段MBI评分比较 （分，¯x±s）

2.2 两组患者不同时间段日常生活能力MBI评分比较 见表2。

2.3 两组患者不同时间段压疮、尿路感染发生情况比较 见表3。

2.4 两组患者不同时段满意度测评情况的比较 见表4。

表4 两组患者不同时间段满意度情况比较

3 讨论

3.1 实施医院-社区-家庭一体化护理模式的意义医院-社区-家庭一体化护理模式是以出院患者为中心，实施医院与社区相互合作，优势互补，使有限的资源发挥更大的作用，并动员家庭支持系统，为出院患者提供较系统、个性化、连续的护理服务，是适应生物-心理-社会医学模式发展需要的新型护理模式，也是结合新医改方案并促进社区卫生服务建设的重要服务模式。SCI患者的康复是一个长期的过程，大多患者出院后直接回归家庭，缺乏专业人员的照护与监督，一旦患者的遵医行为有偏差，可能使已经得到的治疗效果降低或倒退［10］。目前我国社区卫生服务中心技术力量较薄弱，而且社区卫生服务中心和医院之间缺乏有效的双向转诊机制，二级、三级医院较少将恢复期患者转向社区，社区医护人员无法知晓患者的出院信息，不能及时进行随访跟进［11］。本研究通过实施医院-社区-家庭一体化护理模式，使医院的护理服务延伸到社区及家庭，有效地避免了SCI患者从医院直接到家庭出现的护理脱节现象，旨在将三级医院的专科技术优势与社区医院的地域、人力资源优势相结合，三级医院将SCI恢复期患者转诊至社区，并对后续服务提供指导及监控，社区医院给予及时跟进，反馈康复进程及纠正偏差，可提高康复计划的执行率，减少由于并发症而导致的再住院［12］。因此，建立和实施SCI患者HCH一体化的护理服务模式具有重要而深远的意义。

表1 两组患者不同时间段SAS、SDS评分比较 （分，¯x±s）

表3 两组患者不同时间段压疮、尿路感染发生情况比较 n（%）

3.2 实施医院-社区-家庭一体化护理模式能有效促进SCI患者日常生活能力和生存质量的提高 SCI是一种严重的损伤，对患者来说是致命的打击，且治疗效果常与患者期望相差甚远，使患者承受着巨大的心理压力，严重影响其心理状态［13］。本研究显示，出院时两组患者均存在较严重的抑郁、焦虑情绪，如不及时进行干预，会影响其整个治疗过程和远期的生存质量。本研究采用医院-社区-家庭一体化护理模式干预，重点将医院优势资源、社区人力资源及家属支持系统有机结合、集中训练和家庭训练有机结合，为SCI患者提供了多渠道的交流平台，并为患者制定个性化康复计划，充分调动家庭支持力量，使患者家属能体谅、理解、关心照料患者，帮助患者克服困难，重建自信，从而调动患者的主观能动性，积极配合医护人员进行康复训练。从表1、表2中可以看出，观察组在出院后6个月及出院后1年末SAS、SDS评分、MBI评分方面优于对照组（P＜0.05），说明医院-社区-家庭三者密切合作，充分发挥各自的优势，能缓解患者抑郁、焦虑情绪，重树其自信心，提高患者的日常生活能力。表3显示，观察组患者在出院后6个月及出院后1年末压疮、泌尿系统感染的发生率低于对照组（P＜0.05），表明该模式有效改善了患者的生存质量。

3.3 医院-社区-家庭一体化护理模式进一步拓宽了护理工作的范畴 医院-社区-家庭一体化护理模式不仅使护理服务内涵得到延伸，还使护理服务从医院走向社区、走向家庭，为SCI患者提供了全程、连续性的护理服务。社区护士有针对性地对出院患者进行居家随访，可以为其提供专业的疾病宣教，指导患者和家属如何预防压疮及泌尿系感染等并发症、如何进行康复训练等，同时构建了良好的护患关系，提高患者满意度。另外，专科护士或护士长定期到指定社区培训社区医护人员，可以提高社区的卫生服务能力，SCI患者也能就地、就近及时得到康复知识及康复训练的指导，大大地减轻了患者家庭的经济与精神负担，具有良好的社会效益和经济效益。

4 小结

本研究将医院、社区及家庭三者结合，对SCI患者出院后的康复护理进行大胆地尝试，有效弥补了大型医院康复训练时间短及人力紧张的缺点，并充分发挥社区医院的优势，最大限度提高SCI患者的日常生活能力和生存质量，从而促使其全面回归社会，为SCI患者的康复之路提供了一条新的途径。

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