基于药物监控平台随访对乳腺癌患者服药依从性的影响

吴密彬，王春青，胡 雁，裘佳佳，朱叶卉，陆箴琦，黄嘉玲

（1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学医学院肿瘤学系，上海 200032）

乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤之一。内分泌治疗可使激素受体阳性乳腺癌患者的病死率和复发率降低30%～45%［1］。目前，NCCN指南推荐乳腺癌内分泌治疗至少需5年。同时，因内分泌治疗的服药周期长，患者服药依从性差异性较大，波动于15%～77%［2-3］，而服药的前2年则是依从性发生变化的关键时期［3］。以往的研究表明，患者缺乏药物信念是影响服药依从性的重要因素［4］。建立良好的药物随访监控系统，尽可能让患者充分感受到服药重要性以消除其对药物的顾虑，协助其树立积极的服药信念，让患者充分理解内分泌治疗的意义显得非常重要。药物信念（beliefs about medicines）是指需长期用药的慢性病患者对用药必要性、不良反应、用药效果及用药顾虑的认识［5］，药物信念得分已被证明与自我报告的服药依从性密切相关［6］。有研究表明，患者在服药时会进行一个内在的成本效益分析，即衡量服药的必要性与药物潜在不良反应之间的利弊关系［7］。因此，在乳腺癌患者接受内分泌治疗的前2年中开展个体化的、系统的用药指导和服药依从性干预尤为重要，而国外的研究也表明，护士在其中扮演了重要的角色［8-9］。我国的乳腺专科护理正处于发展阶段，专科护士承担了咨询、随访、康复、研究等重要角色［10］。为进一步探索乳腺专科护士的角色，拓展其实践范畴，提高患者的内分泌治疗依从性，我院于2012年构建了服药监控平台，并采取护士主导随访的方式进行干预，取得了良好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 研究经复旦大学附属肿瘤医院伦理委员会审核，选取2012年1—12月在复旦大学附属肿瘤医院乳腺肿瘤门诊首次接受全身辅助内分泌药物治疗的乳腺癌患者。纳入标准：①病理确诊为原发性乳腺癌，分期为I～IIIA期；②雌激素受体和／或孕激素受体阳性；③首次接受辅助内分泌药物（三苯氧胺／阿那曲唑／依西美坦／托瑞米芬／来曲唑）治疗；④具有小学及以上文化程度，能正常沟通交流者；⑤知情同意；⑥常住上海；⑦家庭配备电话或移动电话。排除标准：①正在参加药物临床试验的乳腺癌患者；②伴有影响患者活动的其他疾病，如心、脑、肺等重要器官的严重疾病；③神志不清、沟通障碍者。采用电脑产生随机数随机分组，随机分组的种子数为8 271 343，根据两样本率的比较公式计算，最终纳入311名研究对象。预计观察组研究对象的服药不依从率p1＝0.1，预计对照组的不依从率 p2＝0.3［3］，p＝（p1＋p2）／2＝0.2，并且 α＝0.05，β＝0.1，采取双侧检验，Uα＝1.96，Uβ＝1.282，代入公式，计算得出n＝84，加上20%的样本流失率，最终确定每组样本量为101，两组样本量共为202例。本研究共纳入311例对象，观察组157例，对照组154例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组按照常规方式进行随访，包括1年1次的常规随访、参加医院乳腺外科的患者支持妍康沙龙活动（通过网站及每2～3月组织1次的现场活动，向患者提供乳腺癌治疗和康复相关健康教育）。观察组于2012年9月—2014年9月实施以下干预：①电话随访。根据护士工作岗位和乳腺专科工作经验，建立多学科随访团队；与患者建立一对多的随访关系；每个月向患者提供1次结构式的电话随访，了解患者目前的服药依从性和不良反应情况，并针对性地解答其在内分泌药物治疗中遇到的疑问和困惑，给予相应指导；充分与患者交流服药期间的感受；提供性生活和生育的咨询和指导；解释实验室及影像学检查报告并提供门诊复查开药指导；提供内分泌药物治疗方面的电话咨询服务。②平台监控。利用药物监控平台进行个体化的服药管理，利用该平台记录每例患者内分泌药物服药情况，详细记录每个月随访中涉及的用药种类、依从性及停药情况、服药时间、不良反应等；利用该平台的“今日提醒”模块，提醒经统一培训的科研护士每日应随访的患者名单。随访内容为：利用平台的“患者关爱”模块，每月发布肿瘤的最新资讯和情绪管理方面的小贴士短信；利用平台的提醒功能，提前5日自动在软件界面发出提醒，研究者根据提醒的信息依次发送短信，提醒患者尽快续药；利用平台的“直邮”模块功能，根据需求向患者发送电子版健康宣教小册，必要时邮寄。

1.2.2 评价指标及研究工具 ①服药信念。采用服药信念量表［5］（beliefs about medicines questionnaire，BMQ）评价研究对象的服药信念，该问卷分为服药特异性问卷和服药信念普适性问卷2部分，共18个条目。普适性问卷评估患者对药物的一般信念（分为药物伤害和医师药物过度使用2个维度，各4个条目），使用Likert 5级评分（1＝非常不同意，2＝不同意，3＝无所谓，4＝同意，5＝非常同意）；特异性问卷用以评估患者对服药必要性的认知（5个条目）和对服药不良反应的顾虑（5个条目）2个维度，两个维度得分范围均为5～25分，必要性维度与顾虑维度得分之差的范围是-20～＋20，得分可反映出患者对药物治疗的信念。该问卷中文版的总体 Cronbach’sα系数为 0.738［11］。②服药依从性。通过患者自评的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）以及计算患者内分泌治疗的药物占有比（medication possession ratio，MPR）进行测量。VAS评分时要求患者根据自己最近1周实际服用药物占医嘱要求服用药物总量的比例，在一条0～100%的刻度上圈出符合自己情况的数值。MPR则通过查询患者内分泌治疗期间医嘱开具的药物名称、记录、续药时间等计算得出。MPR＝患者所获药物覆盖的天数／治疗的总天数×100%，范围为0～100%，MPR数值越高说明服药依从性约好［12］。

1.2.3 资料收集方法 取得患者知情同意后，在患者开始进行内分泌治疗时填写基线问卷，并在治疗3个月、6个月、18个月和24个月持续监测。问卷均于患者门诊随访候诊期间发放，填写完成后当场回收，以评估其2年中药物信念和服药依从性的变化。药物占有比（MPR）由研究者通过查阅患者本院门诊的续药记录进而计算得出。

1.3 统计学方法 通过SAS 9.2软件进行统计学分析，以α＝0.05为检验水准。采用多项填补的方法进行缺失值填补，通过利用已有的完整数据，充分利用其他相关变量的信息，同时考虑了缺失数据的不确定性，增加了估计的效率。采用意向性（intention to treat，ITT）分析4次随访的数据。采用重复测量的方差分析评价不同时间段患者服药信念评得分的变化。药物占有比得分因不符合正态分布，故采用Mann-Whitney U检验进行分别比较。

2 结果

2.1 一般资料基线比较 研究共纳入311例研究对象，其中观察组157例，对照组154例，均为女性患者。在为期24个月的干预中，观察组和对照组的失访率分别为23.6%和30.5%；随访至24个月时，观察组为110例，对照组为88例。疾病转移、停用药物、拒绝填写问卷与电话无法接通是失访的主要原因。两组患者在入组时的年龄、婚姻、教育水平、工作情况、月收入、手术方式、化疗、放疗、临床分期及药物方案等基线情况比较具有均衡性（P＞0.05），结果见表1。

2.2 两组患者服药信念比较 服药信念各维度和总分均满足正态性检验和球形对称（球形对称检验P＞0.05），可采用重复测量的方差分析，结果见表2。

2.3 两组患者服药依从性比较

2.3.1 服药依从性 两组患者各时间点服药依从性视觉模拟量表（VAS）评分不符合正态分布，故采用Mann-Whitney U检验比较两组VAS评分在不同时间段的差异。结果显示，在随访6个月和18个月时观察组患者的服药依从性VAS值高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表1 两组乳腺癌患者基线资料比较 ［N＝311，n（%）］

表2 BMQ服药信念得分的重复测量方差分析 （分，¯x±s）

表3 两组患者各时间点服药依从性VAS值比较（%，¯x±s）

2.3.2 药物占有比 在查阅患者本院门诊的续药记录时，由于部分患者于其他医院随访，无法收集到外院门诊相关记录，且由于第24周随访时开具药物的服用情况及后续随访情况需进一步随访的数据支持，故共收集18个月的续药记录，包括95份MPR资料，其中观察组51份，对照组44份。两组患者各时间点MPR数值不符合正态分布，故采用Mann-Whitney U检验比较两组MPR值在不同时间段的差异。结果显示观察组患者的MPR值在干预6个月和18个月时高于对照组，差异存在统计学意义。见表4。

表4 两组患者不同时间点MPR值比较（%，¯x±s）

3 讨论

3.1 基于药物监控平台且护士主导的电话随访对提高患者服药信念的效果不明显 一些乳腺癌内分泌治疗患者不能按医嘱服药或用药剂量不准确，对内分泌药物的治疗作用不了解、缺乏自我保健意识是导致用药依从性差的原因之一［13］。服药信念的必要性维度得分与顾虑维度得分可被视为患者对药物治疗的利益分析，即患者在决定是否接受药物治疗前会权衡服药对维持健康的必要性以及服药不良反应［12］。结果显示，两组患者服药信念得分存在显著的时间效应，可能同患者“久病成医”有关，随着服药时间的延长，患者对服药的认识也在慢慢提高。与此同时，本研究的干预旨在提高患者服药的依从性，并未针对患者服药信念进行干预，可能导致服药信念在时间和分组交叉得分方面差异无统计学意义。结果可见，在干预3个月时药物顾虑性维度得分最高，后续随着时间的推移有有所降低。这可能与内分泌治疗的起效较慢有关，相关内分泌治疗药物需服用2～3个月后才开始发生不良反应，如潮热、盗汗等绝经期症状［2］。大部分患者的类绝经期反应会在用药0.5～1年内逐渐减弱［2］。提示医护人员在对患者进行药物指导时应对药物的作用及不良反应给予充分说明。护理实践中，可通过院外的持续性随访，提高对药物的管理和指导。而建立内分泌服药监控平台则有助于提高患者的随访效率，从而使医院能够以较少的投入获得更好的社会效益与经济效益，促进整个药物随访的完整性和及时性。

3.2 基于药物监控平台且护士主导的电话随访可提高患者的服药依从性 结果显示，在干预后3个月、6个月、18个月时观察组患者的总体药物占有比（MPR）和自评服药依从性VAS得分均显著高于对照组。说明基于药物监控平台且由护士主导的电话随访可以有效改善患者的服药依从性。这与2012年Yoleen等［14］的系统评价得出的结论一致。从总体服药依从性MPR值的变化趋势来看，两组患者的总体依从性随时间呈下降趋势，但观察组MPR值的下降趋势不明显。两组服药依从性VAS值虽在3个月时差异无统计学差异，但6个月时呈现出统计学差异（P＜0.05），说明随着干预时间的增加，对改善患者遵医嘱服药依从性的效果越来越明显。

4 小结

基于药物监控平台且由护士主导的电话随访对于乳腺癌内分泌治疗患者是一个可接受且有效的措施，有助于提高乳腺癌术后辅助内分泌治疗患者的服药依从性。在今后的实践应用中，可进一步探索改进随访方式、加强多学科合作及多途径干预的策略及效果。

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