不同体温维持方式对预防围手术期低体温的效果观察

王一闵，杨 华，范 鹃，石 磊，张秋如，李俊杰，黄 钦

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

围手术期患者的体温变化是影响手术安全和术后恢复的一大重要因素，其重要性早已被国内外许多研究所证实。术中低体温的发生率约为50%～70%［1］，通常体核温度在34～36℃时称为轻度低体温［2］，而低体温将导致一系列的手术并发症。本研究将129例行平卧位手术的患者随机分为3组，探讨常规术中保暖、手术过程使用充气式加温系统及全程体温维持3种不同方式的术中保暖效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2015年3月－2016年3月收治于复旦大学肿瘤医院，在全麻下行平卧位腹部手术的患者129例。纳入标准：①年龄≥18周岁，能充分理解研究内容并自愿签署知情同意书；②美国麻醉师协会（ASA）分级为I～II级；③术前评估手术时间＞1 h；④神志清楚，无精神疾病，可主动配合的患者。排除标准：①术前基础体温＞37.5℃或＜36℃；②术前存在感染或发热；③病情危重或一般情况较差的患者；④预期将进行复杂手术的患者；⑤术中行冷冻治疗、射频消融、术中放疗等其他对患者体温造成影响的治疗措施；⑥手术期体温过高或过低的患者：体温高于38.5℃或低于35℃，必须停止或采取相应的干预措施；⑦术中失血过多的患者；⑧术后昏迷的患者；⑨主动要求停止参与研究的患者。使用随机软件将患者分成全程加温维持组、术中加温维持组及常规保暖组3组，每组43例。3组患者的年龄、术前体温、BMI指数、静脉灌注量及平均手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 干预方法 ①常规保暖组：在整个手术过程中采取一般术中保暖措施，包括覆盖棉被、使用加温液体进行输液和体腔冲洗等。②术中加温维持组：在常规保暖组的基础上，术中使用充气式加热系统对患者进行体温维持。③全程加温维持组：除常规保暖措施外，术前自患者进入手术室开始，使用对流式加温毯予以40℃的持续保温，于手术医师进行皮肤消毒前撤去对流式加温毯，同时将充气式加热系统打开并调至40℃继续维持患者体温；术后复苏期再次使用对流式加温毯进行体温维持，直至患者离开手术室为止。

1.3 评价指标 ①体温变化情况。手术前1天使用红外线耳温枪测量患者鼓膜温度，手术当日于入手术室时、麻醉诱导后、术中切除病灶时、手术完毕、复苏结束、回到病房及之后6 h内每小时测量1次耳温。②低体温发生率。手术期患者的核心体温低于36℃（96.8℉）则视为发生了低体温［3-4］。③主诉寒冷。患者在术前准备和（或）术后返回病房6 h内主诉寒冷的发生率。④寒颤。依据Cross-ley和Mahajan评估量表评估患者肌肉震颤的程度，分为0～4级［5］，将出现2～4级肌肉震颤视为患者发生寒颤的判断标准。

1.4 统计学方法 使用 PASS软件（Version 11.0.10）进行样本含量估计，采用重复测量设计，共计测量13个时间点，3组随机入组比例为1：1：1，α设定为双侧0.05，统计学检验效能设置为90%（β＝0.1），根据文献资料显示，保温组与常规维持组组间平均体温差异为0.2℃，标准差为0.3℃，个体每个时间点间测量数据的自相关系数设置为0.9，经估算每组所需要样本量为43例，3组共计所需要入组129例患者。采用SPSS 22.0软件进行数据分析。数据满足正态分布和方差齐性条件时，多组均数比较采用方差分析，不满足时采用非参数检验。多组率的比较采用列联表卡方分析。多个时间点的体温重复测量数据采用MIXED模型分析。事后多重比较采用Bonferroni校正，控制I类错误α膨胀，本研究中多重比较经 Bonferroni校正后，P＜0.004（0.05／13＝0.004）时认为组间差异具有统计学意义。其他所有统计分析设定双侧P＜0.05时认为具有统计学意义。

表1 三组患者一般资料比较 （¯x±s）

2 结果

2.1 三组患者各时间点体温变化情况 将三组患者不同时间点体温作折线图，如图1所示。整体而言，全程加温维持组患者从术前至术后中心体温波动较小，中心体温全程保持在36℃以上；术中加温维持组患者体温在麻醉后至返回病房1小时期间有较大幅度波动，手术期间体温低于36℃，但返回病房后体温出现了明显回升；而常规保暖组患者体温波动较大，从麻醉后开始，体温迅速降低，直到返回病房3小时后体温才能恢复至36℃以上，在此期间中心体温一度跌至35.5℃以下。

2.2 三组患者手术前后各监测时间点体温比较 采用重复测量资料MIXED模型对三组患者各个检测时间点体温进行比较，结果显示：从时间效应、处理方式以及时间与组间的交互作用而言，三组患者体温均有不同程度变化，组间差异均具有统计学意义（P＜0.001）。在不同检测时间点进行事后多组比较发现，术中切除病灶至返回病房2 h期间，除了回病房时，三组之间体温差异均具有统计学意义（P＜0.001，小于Bonferroni校正后检验水准 P＜0.004）。

2.3 围手术期低体温相关指标发生率比较 见表3。

图1 三组患者各时间点体温变化折线图

表2 三组患者手术前后各监测时间点体温比较 （℃，¯x±s）

表3 三组患者围术期低体温相关指标发生率比较 n（%）

3 讨论

3.1 术中体温维持的意义 既往研究表明，患者术中发生低体温不仅可阻碍麻醉药物代谢的速度，增加麻醉诱导时的风险和延迟麻醉拔管和苏醒时间［6］，还会对凝血功能、心肌收缩力、肾脏功能等产生一定的影响，可诱发机体术后发生寒战，影响患者术后康复，增加术后并发症的发生率［7-8］。一般来说即使是在采取保温措施的情况下，进入手术室后患者体温会因手术室环境、麻醉、消毒液接触身体等各种因素发生一定程度的下降。寒颤是人体重要的产热方式［9］，当患者核心温度降低1℃时就可出现寒颤。据文献报道，患者全麻术后寒颤的发生率高达32%［10］。当寒颤发生时，患者可产生恐惧不适感，机体耗氧量增加，二氧化碳产生增加，加重心脏负担，易诱发酸中毒，对老年人尤其不利。同时，寒颤还能引起心率增快、呼吸费力、肌肉痉挛、增加氧耗及CO2产生量、加重伤口疼痛，使眼压、颅压增高。由此可见，采取体温干预措施，给予手术患者一个温暖的环境是十分必要的。

3.2 不同术中保暖方式的效果比较 研究发现，入手术室后全程加温维持体温能显著降低平卧位腹部手术患者围术期低体温及寒颤的发生率，且围术期体温波动较小，明显优于术中体温维持组和常规保暖组（P＜0.001）。术中加温维持组的患者入室后体温下降相对较快，反映出即使术中有体温维持措施的干预，仍不可避免地出现了低体温，直到复苏完毕返回病房时体温才恢复到正常水平。而常规保暖组患者因缺乏有效的体温维持手段，使体温下降速度及幅度以及低体温的发生率明显增加，且与其他两组相比，经历低体温的时间最长（P＜0.001），非常不利于患者手术安全及术后恢复。目前国内医疗机构往往将护理重点放在术中体温维持上，忽略了术前和术后阶段，甚至只重视手术本身，忽略了患者围术期的体温管理，导致患者受到低体温的各种不良影响。因此，在考虑经济成本和效益的前提下，建议对预期手术时间较长、难度及创伤较大、失血较多的患者使用全程体温维持措施；此外，年龄大于65岁的老年患者，自身免疫功能低下、各项机能减退，尤其在自身体温调节方面产热量减少的患者，进行手术时，容易发生低体温的情况［11］，也需要护理人员在围术期体温管理工作中给予额外的照护。在受客观条件限制时，由于加温设施不足而无法进行术前预保温或术中体温维持的患者，建议在术后复苏阶段也应该使用外置保温设施进行积极的干预，以有效缩短低体温的持续时间，降低寒颤及其他并发症的发生率。

4 小结

不同于以往研究多关注于术中体温维持方法与效果，本文通过随机对照干预性研究，采用重复测量研究设计，设置多个测量时间点，相较于既往研究一般设置3～6个测量时间点的做法，此次研究从术前至术后，共计设置13个体温测量点，能更真实反映患者实际体温变化过程，捕捉到低体温的发生情况。结果发现，全程体温维持是一种积极有效的保温措施，能显著降低平卧位腹部手术患者围术期低体温发生率、减小体温波动范围及寒颤的发生率，将患者围术期体温全程维持在正常范围内，提高患者的舒适度。

参考文献：

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