2016版中国糖尿病药物注射技术指南解读

贾 芸

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

·指南解读·

编者按：作为糖尿病治疗的重要手段之一，胰岛素药物的使用在我国已经相当广泛，胰岛素注射装置和注射技术作为胰岛素治疗的重要环节也受到临床护理人员的广泛重视。2011年出台的第1版《中国糖尿病药物注射技术指南》，针对糖尿病药物注射装置、注射技术等多方面给出了指导性的规范。近年来，随着全球及中国循证医学证据的增加，中华医学会糖尿病学分会对指南进行了第2次修订。本期特邀上海市护理学会内科专业委员会糖尿病护理学组组长、资深糖尿病护理专家贾芸老师，就新指南的相关内容进行详尽解读，旨在帮助广大护理人员更好地掌握注射技术规范，使更多患者受益。

2010年全国性糖尿病流行病学调查报告显示：中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，而接受治疗的糖尿病患者仅有25.8%，其中血糖达标的人数只有39.7%［1］。胰岛素治疗是实现良好血糖控制的重要措施之一。然而，已经接受胰岛素治疗3个月和6个月的患者，血糖达标率仅为36.2%及39.9%，患者注射技术的不规范是重要原因之一［2］。2008—2009年开展的全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查发现：患者的注射技术现状不容乐观，其中注射部位轮换不规范、注射笔用针头重复使用率高、注射手法错误、所接受的注射相关教育不充分等问题较为突出。这反映出医护人员对于“注射技术对患者血糖控制的影响”等方面认识存在一定局限性，提示无论医护人员还是患者对于如何规范注射胰岛素均存在误区［3］。来自全球医疗护理、心理、教育领域的专家根据大量循证医学证据制定了“全球糖尿病药物注射技术新推荐”。中华医学会糖尿病学分会在此基础上组织全国糖尿病学及相关学科专家，结合国内现状，出台了第1版相关指南，即《中国糖尿病药物注射技术指南2011年版》，并于2016年对其进行修订，旨在为我国广大专业人员提供注射技术的规范，提高胰岛素治疗的临床效果，最终使患者受益。以下从医护人员的职责、注射前的心理准备、注射治疗的教育、注射药物、注射装置、注射技术、注射并发症和注射相关问题这8个方面［4］对修订版指南进行解读。

1 医护人员的职责

成功的胰岛素治疗取决于治疗方案、注射技术和注射装置。随着注射药物品种的增多、注射装置不断更新，医护人员在胰岛素治疗中发挥了非常重要的作用。如何指导患者正确自我注射、提高其对胰岛素注射的认知，这对医护人员提出了更多的要求。原指南要求医护人员除了了解注射部位的解剖结构、掌握不同注射药物在体内的吸收特征以便于教育患者如何正确注射外，还要求解决患者在注射时产生的诸多心理障碍。新指南在此基础上提出，对于病程长的患者出现相关情况（之前接受的教育有限、治疗方案发生改变、糖化血红蛋白不达标，出现不能解释的高血糖或低血糖、有怀孕计划、有体质量担忧等）时，应全面评估其自我管理能力，帮助其发现并解决问题，重新审查治疗目标，以达到适应改变、预防并发症的目的。新指南还提出，对于新发并发症患者，医护人员应帮助其认识健康状况的改变、新出现的并发症等；了解患者是否有焦虑或沮丧的心理及其基本生活需求的改变。帮助患者识别可能影响自我管理的因素；与患者讨论并发症，帮助其了解并发症并提供支持教育，建立个体化策略以达到适应并且成功管理并发症的目的。

2 注射前的心理准备

糖尿病患者（包括儿童、青少年、成人和老年人）通常会对胰岛素注射存在一定程度的心理障碍，进行适当的心理疏导可以帮助患者度过心理障碍期，使其尽快接受胰岛素治疗，避免延误治疗的最佳时间。

2.1 儿童 对于儿童，原指南建议，可通过分散其注意力、采用游戏疗法或认知疗法帮助患儿接受治疗，并主动询问其注射时的感受；在注射治疗初期，可采用留置导管及注射端口来减少患儿对注射的恐惧和减轻注射疼痛。新指南则建议让父母和患儿给他们自己进行一次模拟注射，通过基本无痛的体验降低其恐惧及焦虑；当儿童出现强烈身体抵抗时，推荐最好不要注射，以免发生断针等不良事件，待情绪稳定后再注射。

2.2 青少年 对于青少年，原指南指出，无须做到始终完美地控制血糖，偶尔遗漏（注射）并不代表治疗失败；可在周末或节假日等特殊时期制定灵活的注射时间表。当出现注射剂量与血糖控制水平不一致或患者体质量无故下降时，应考虑遗漏注射的可能；特别是当青少年患者因注射治疗感到灰心或内心发生激烈思想斗争时，应鼓励其主动表达感受。新指南推荐尽可能为患者制定适应其生活方式的治疗方案，包括基础胰岛素治疗、碳水化合物的计算、胰岛素注射笔和胰岛素泵的使用等。

2.3 成人 对于成人，新指南未做补充，仍然强调面对“心理性胰岛素抵抗”时，需要先给患者演示生理盐水或胰岛素稀释液的自我注射方法，并让患者示教，以此缓解其对注射治疗的恐惧感。

2.4 老年人 原指南中并无专门针对老年人的推荐意见。新指南建议：医护人员在对患者尤其是老年患者进行健康教育时应强调接受胰岛素治疗并不意味着治疗的失败（1型糖尿病需要首选胰岛素治疗，2型糖尿病随着疾病进展需要使用胰岛素辅助口服降糖药物改善血糖控制，相关措施均是血糖管理的一部分）；医护人员需表现出理解，并能处理患者的担忧情绪。

在整个治疗过程中，医护人员应让患者意识到接受胰岛素治疗是一个学习的过程，在治疗的各个阶段医护人员都将提供帮助；并将患者的照护者和家庭成员纳入教育计划并教育患者，针对患者的个性化需求定制治疗方案。此外，指南建议，为了防止患者因看见锐器引起的焦虑，可以考虑使用隐藏针头的设备，或考虑使用震动、低温及压力来“扰乱”痛觉神经等有效方法。

3 注射治疗的教育

并非所有糖尿病患者都接受过注射相关的教育，即使在接受过教育的患者中，大多数也未接受过完整的基本主题教育。原指南推荐的基本教育主题包括：注射治疗的方案，注射装置的选择及管理，注射部位的选择、护理及自我检查，正确的注射技术，注射相关并发症及其预防，如何选择合适的针头长度，针头使用后的安全处置等。新指南对教育主题进行了以下补充：①患者的心理调节；②胰岛素储存；③胰岛素混悬液的混匀等。原指南建议：医护人员应充分了解患者对注射治疗的担忧；自注射治疗开始（此后至少每年1次），医护人员应与患者就各项教育的主题进行讨论，确保患者能够充分掌握；在每次就诊时（若做不到，应至少每年1次），应就患者目前的注射操作情况进行询问和观察，视诊并触诊注射部位；应制定注射质量管理程序，以确保患者能够掌握正确的注射技术，同时对这些情况予以记录存档。新指南在此基础上强调：①加强治疗初期患者的教育，指导其如何正确注射和处理注射或输注时可能遇到的心理障碍；②建议医护人员掌握胰岛素给药部位的解剖学，以便帮助患者避免肌肉注射，确保药液到达皮下部位，无漏液／回流或其他并发症；③应当通过口头和书面两种形式指导患者，并检查其是否遵守。

4 注射药物

新指南中关于注射药物进行了3处更新：①考虑到低血糖风险，必须严格避免中效胰岛素和长效胰岛素（原指南中只提到中效胰岛素）的肌肉注射；②患者可在任一常见注射部位注射长效胰岛素类似物（原指南因证据不足只是说有待更深入的研究）；③胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂注射部位轮换和针头长度的选择应遵循现有胰岛素注射推荐意见（原指南只是提到有待更深入的研究）。

下列内容两版指南一致：①超短效（速效）胰岛素类似物适合在身体的任何注射部位进行皮下注射；②短效胰岛素建议首选腹部注射；③基础胰岛素的首选注射部位是大腿和臀部；④单独使用中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免在晚餐时给药；⑤对于接受长效胰岛素皮下注射后进行运动的患者，必须给予低血糖警告；⑥早餐前注射常规的预混胰岛素时首选腹部皮下；⑦晚餐前注射预混胰岛素时首选臀部或大腿皮下；⑧GLP-1受体激动剂可在身体任何常规注射部位进行皮下注射。

5 注射装置

注射装置技术的日益更新，使胰岛素注射的精准度更高，也使患者有更多的选择。目前注射装置包括两种：注射器和（注射笔用）针头，一般根据治疗的需要和个人喜好作为选择的依据。在注射器中，除了药物注射笔、胰岛素专用注射器、胰岛素泵、无针注射器外，新指南补充了对胰岛素泵输注管路的规定。对比不同注射器的优缺点对帮助患者选择合适的注射工具是有益的。不同注射装置的优缺点比较详见表1。

表1 临床常用胰岛素注射装置的优点与缺点

5.1 注射工具

5.1.1 胰岛素注射笔 新指南强调，在指导患者正确使用注射笔时，医护人员应查阅所用器械的说明书。这一点尤其适用于非内分泌科医护人员。因为同样是注射笔，可能因生产厂家不同，其操作程序、使用方法、功能和保管要求等会有不同。新指南中要求：注射笔用针头垂直完全刺入皮肤后，才能触碰拇指按钮；之后，应当沿注射笔轴心按压拇指按钮，不能倾斜按压。此推荐一方面可以防止胰岛素因受到压力而漏液，又可预防因用力不当引起针头折断于患者体内的风险。新指南要求患者之间除绝对不能公用“胰岛素注射笔”和“笔芯”外，也不可共用“药瓶”，这3种物品都必须专人专用。另外，新指南补充了在医疗机构的通用存储柜如冰箱中，胰岛素注射笔、笔芯及药瓶应标明患者姓名／识别号等。与2011版指南保持一致的相关内容包括：①注射前必须排尽针头内的死腔，确保至少一滴药液挂在针尖上；②注射笔的针头在使用后应废弃，不得留在注射笔上，以防空气或其他污染物进入笔芯，或因药物渗漏而影响剂量的准确性。

5.1.2 胰岛素专用注射器 新指南保留了原指南内容，强调针对不同浓度的胰岛素（如U-40，U-100）选择合适的注射器至关重要。推荐在抽取胰岛素前，先用注射器吸入体积与胰岛素剂量相当的空气，然后将空气注入胰岛素瓶内，使胰岛素更易抽取；注射器内若有空气，需要事先排尽；注射器只能一次性使用。

5.1.3 胰岛素泵和输注管路 胰岛素泵在内分泌科临床应用比较普遍，随着院内血糖管理的广泛开展，其在非内分泌科尤其是手术前后和重症患者监护过程的使用率仍会不断增加。胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下胰岛素输注（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）方式，模拟人体胰岛素的生理分泌。其优缺点见表1。胰岛素输注管路主要是配合胰岛素泵将胰岛素输送至皮下组织的装置。新指南中增加了对输注管路的要求。指南推荐管路应在72 h内进行更换；当发生不明原因的血糖波动时应怀疑胰岛素输注发生了液流中断现象，应考虑更换导管；为减少疼痛和进针失败，建议选择最小直径的针头和导管；若在垂直进针管路的输注位点出现并发症，应使用倾斜进针；若患者对导管材料或敷贴过敏，考虑使用替代方案（替换输液管路、胶带或者皮肤屏障）进行治疗；若患者体型较瘦、肌肉较多或活泼好动，可能更适合以30～45°角倾斜进针；如果遇到置入管路困难，可使用助针器辅助置入；怀孕患者需要调节输液管路、输注位点及更换位点的频率。

5.1.4 无针注射器 优缺点可见表1。

5.2 注射笔用针头 注射笔用针头的规格比较多，有4 mm×0.23 mm（32 G）、5 mm ×0.25 mm（31G）、8 mm×0.25 mm（31 G）和 12.7 mm×0.33 mm（29 G）等。选择针头长度需根据个体需要、个体体型、生理特点和胰岛素类型来定。通常针头越短，安全性越高，患者耐受性越好。指南推荐：①4 mm针头最安全，适合成人和儿童，可以不分年龄、性别和体质指数（BMI）；②因为手抖或其他障碍无法握住4 mm针头的患者，建议使用更长的针头；③使用6 mm及以上长度的针头在上臂注射时，必须由他人协助捏皮注射；④在四肢或脂肪较少的腹部注射时，无论针头长短，都建议捏皮注射或者45°角倾斜注射；⑤注射时应避免按压皮肤使之出现凹陷，防止针头刺入过深而达到肌肉组织；⑥对于儿童、青少年和过瘦的患者，针头尽可能选择短型，捏皮、垂直或倾斜进针，以避免注射至肌肉；⑦对于肥胖患者，4 mm针头安全有效，5 mm亦可以接受。

6 注射技术

6.1 注射部位的选择 根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况等，新指南对适合胰岛素注射的部位进行了详细界定，主要为4个部位：①腹部，即耻骨联合以上约1 cm，最低肋缘以下约1 cm，脐周2.5 cm以外的双侧；②双侧大腿前外侧上1／3；③双侧臀部外上侧；④上臂外侧的中1／3。指南推荐，餐时短效胰岛素最好选择腹部注射；希望减缓胰岛素吸收速度时，可选择臀部注射；儿童患者注射中长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿。

6.2 注射部位的轮换 指南推荐将腹部分为4个等分区域，将大腿或臀部分为2个等分区域，每周使用1个等分区域并始终按顺时针方向轮换注射，连续2次进针的间隔至少1 cm（大约患者本人一个手指的宽度）。新指南强调，从注射开始，医护人员应至少每年评估1次患者的部位轮换方案是否正确。

6.3 注射部位的检查和消毒 指南推荐，注射前检查注射部位时须避开皮下脂肪增生、炎症、水肿、溃疡或感染部位；注射前须消毒注射部位（尤其对于注射部位不洁净或处于感染易于传播的环境）。指南特别提到，透过衣物注射固然可以，但患者无法捏皮、观察注射部位、甚至可增加注射疼痛，故不建议患者隔衣注射。这种情况虽然在国内尚未见报道，但是可以提高医护人员的认识，有助于指导患者。

6.4 捏皮 应检查注射部位，并结合所用针头长度决定是否需要捏皮（详见5.2）。关于捏皮的方法，指南强调不能用整只手来提捏，以免将肌肉及皮下组织一同捏起；捏皮的力度要得当，力度过大会导致皮肤发白或疼痛。

6.5 进针角度 使用较短（4 mm和5 mm）针头时，大部分患者无需捏皮，并可垂直进针；而使用较长针头（6 mm以上）时，需要捏皮和（或）采取45°角进针，以降低肌肉注射的风险。

6.6 针头留置时间 使用注射笔推注胰岛素完毕后，在拔出针头前至少停留10 s，为确保药物全部被注入体内，以防漏液；注射剂量较大时，有必要超过10 s。而胰岛素专用注射器注射后无需停留，可即刻拔出。

6.7 注射器材的规范废弃 使用后未经过处理的注射器或针头，如直接丢弃在家庭垃圾箱中会对环境造成污染，还会伤及他人，但是此现象非常普遍。指南明确指出：所有医护人员从注射治疗开始就应教会患者如何正确废弃注射器材；向患者说明可能发生于患者家人（刺伤儿童）和服务人员（如垃圾收运工和清洁工）的不良事件；任何情况下均不能将未处理的注射器材丢入公共垃圾桶或者垃圾场；医护人员和患者都必须熟知国家有关医疗废弃物处理的相关规定。

6.8 针头重复使用的危害 由于经济条件的限制和操作便利性问题，针头重复使用的现象在各国都非常普遍［5］。指南明确规定了注射笔用针头应一次性使用；应告知患者针头重复使用与脂肪增生［6］、注射疼痛及出血之间的相关性。希望医护人员在这方面有统一的认识，在对患者提供教育时应严格按照指南要求，尤其对于初次胰岛素注射的教育至关重要。

7 常见注射并发症

7.1 皮下脂肪增生 皮下脂肪增生是胰岛素注射中最常见的并发症。有调查显示，我国糖尿病患者中，因胰岛素注射引起的皮下脂肪增生的患病率为53.1%；其中，腹部、大腿和上臂皮下脂肪增生发生率分别是52.4%、15.5%和9.4%［7］。新指南对皮下脂肪增生做了系统全面的表述，包括流行病学、定义、组织病理学、诊断方法、危险因素评估、防治和新的推荐等。医护人员在熟悉理论知识的基础上，首先需要了解与皮下脂肪增生相关的3个独立危险因素：①胰岛素使用时间的长短；②注射部位是否轮换；③更换针头的频率。其次需要熟悉诊断的7个步骤，包括患者基本条件评估、患者体位准备、检查者操作、视觉检查技巧、触诊技巧、测量及记录、超声检查（具体详见指南附录6）。一旦有皮下脂肪增生现象，应停止在此部位继续注射，以减少皮下脂肪增生产生的影响。皮下脂肪增生一般会在停止胰岛素注射后不久消退。

新指南强调：脂肪增生的检查需要患者保持平卧位（如无法做到可取立位或坐位），以充分暴露注射部位；应教会患者如何自行检查注射部位；为患者提供相关培训，包括如何进行注射部位轮换、正确的注射技术及如何检查与预防脂肪增生等；患者每年应至少接受1次注射部位检查；直至下一次医护人员检查前，患者都应避免在皮下脂肪增生部位注射胰岛素；当注射部位从脂肪增生处转移到正常组织时，应减少胰岛素注射量，一般减少原剂量的20%。

7.2 脂肪萎缩 此为原指南中并未提及的并发症。有报道认为，脂肪萎缩可发生在所有的注射部位［8］，相比脂肪增生，脂肪萎缩比较少见，危险因素尚不清楚。由于胰岛素结晶可引发机体对脂肪细胞产生局部免疫反应，因此患有其他自身免疫疾病的年轻女性患者发生脂肪萎缩的风险可能更高。脂肪萎缩可随时间而消退，可能与未进行注射部位轮换及针头重复使用等相关。新指南建议，一旦发生脂肪萎缩应改变胰岛素剂型、改变注射部位或换为使用CSII。由于缺乏临床研究，脂肪萎缩部位用糖皮质激素注射治疗仅基于临床经验而非证据。

7.3 疼痛 注射疼痛是患者拒绝胰岛素注射的原因之一［9］。新指南指出，患者注射不适感与诸多因素有关，包括针头长度、针头直径、注射环境（包括周围环境、针头外观、医护人员和家属的不安情绪）、捏皮过紧、重复使用针头、针尖触及肌肉或筋膜、胰岛素温度较低、酒精皮肤消毒未干以及在体毛根部注射等。因此，要避免或减少注射疼痛应充分考虑这些影响因素。指南推荐：选择更短、更小直径、更小穿透力的针头；不重复使用针头；使用的胰岛素室温保存；避免在体毛根部注射；酒精消毒皮肤待干后注射；针头刺入皮肤需平滑进入非猛戳；大剂量胰岛素应拆分注射或提高胰岛素浓度；如患者偶感锐痛需确认是否因针头触碰神经末梢且未产生其他损害，如持续疼痛应该检查和评价注射方法是否得当。

7.4 出血和淤血 针头技术的更新使胰岛素注射中出血和淤血现象大有改观。医护人员应对患者做好解释工作，让其了解注射部位的出血或淤血并不影响胰岛素的吸收和治疗效果。新指南特别提醒，当频繁发生或过度出血或淤血时，需要仔细评估注射技术，并确认是否存在凝血功能障碍或使用抗凝药物。

8 胰岛素注射相关问题

8.1 胰岛素贮存 原指南推荐：已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存，保存期为开启后1个月内，且不能超过保质期；未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储存在2～8℃环境下，且勿冷冻；避免受热或阳光照射；指导患者在抽取胰岛素之前先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象。新指南强调：胰岛素初次使用后，应当在室温（15～30℃）下贮存不超过30 d，或者按照生产厂家的建议贮存，且不超过有效期；预混胰岛素和一些新型胰岛素的贮存规定请遵循生产厂家建议；室温超过30℃时，使用中的胰岛素应贮存在冰箱中，使用前需要回暖，可放在手掌之间滚动。

8.2 胰岛素混匀 新指南对混匀的方式做了规定。翻转，是指将注射笔或笔芯上下充分颠倒；滚动，是指在手掌之间的水平旋转。新指南介绍了一种基于循证的方法：在室温下5 s内用双手水平滚动胰岛素笔芯10次，然后10 s内上下翻转10次。建议每次滚动和翻转后，肉眼检查确认胰岛素混悬液是否充分混匀，如笔芯中仍有晶状物则需重复操作；混匀过程应避免剧烈摇晃，以免产生气泡降低给药的准确性。

8.3 胰岛素漏液 相关内容为新指南的新增内容，且归纳了漏液的3种类型和处理建议。

8.3.1 笔芯和注射笔用针头连接处的漏液 指由于针头和胰岛素笔芯之间密封不良而导致药液从注射笔漏出。要求针头与胰岛素笔的兼容性具有ISO认证；在拧紧或旋上针头前先确保针头对准轴位；针头应垂直刺穿笔芯隔离塞。

8.3.2 针尖漏液 指未正确按压拇指按钮或针头过快从注射部位拔出所致的针尖漏液。建议使用具有更宽内径的针头；推注完毕后针头在皮下停留10 s后原路拔出；针头停留时间长短存在个体差异，需鼓励患者自行摸索；使用大剂量胰岛素时建议拆分为多次注射。

8.3.3 皮肤漏液 指因过快拔针或患者过于肥胖，使胰岛素从皮肤返流或逆流出注射部位。建议使用具有薄壁或超薄壁技术的针头；推注完毕后针头在皮下停留10 s后原路拔出；少量皮肤漏液可忽略不计；如频繁报告发生此现象者，医护人员应对患者注射进行直接观察，以发现和纠正问题。

8.4 特殊人群胰岛素注射 新指南对于儿童胰岛素注射并无更新；对妊娠妇女的胰岛素注射，除强调腹部是妊娠期胰岛素给药的安全部位之外，提出对不同妊娠期妇女应实施不同要求。①早期妊娠：应让孕妇放心，不需要改变胰岛素注射部位或技术；②中期妊娠：可选择腹部外侧远离胎儿的皮肤处注射；③晚期妊娠：在确保正确捏皮的情况下，可经腹部注射，有顾虑者可选择大腿、上臂或腹部外侧。

9 小结

注射技术在胰岛素治疗中发挥着极其重要的作用，不规范的注射不仅直接影响血糖控制，还会给临床治疗和患者自我管理带来新的风险。新版指南从多方面、多角度补充了大量循证数据，将原指南中尚停留在临床经验的技术通过科学研究进行证实，使指南更加客观和全面，不仅是广大医护人员工作的规范，也是胰岛素注射技术质量控制与管理的依据，为更好地开展胰岛素注射指导和教育提供了蓝本，把我国药物注射技术的规范化继续向前推进。衷心希望广大医护人员能全面掌握和实际应用，为胰岛素治疗提供有力的保障，最终使广大糖尿病患者受益。

参考文献：

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