心血管病患者合并细菌感染的细菌分布及耐药性分析

欧荣华，蒋香梅 （四川省德阳市人民医院心血管内科，四川 德阳 618000）

众所周知，心血管病目前已成为威胁人类健康的第一大类疾病，其发病率高、致死率、致残率高。多数心血管疾病患者年龄大，不能规律地参加锻炼，全身情况差，自身免疫功能低下，极容易合并细菌感染性疾病，包括呼吸道感染、泌尿系感染、胃肠道感染等，细菌感染也为多数心血管疾病患者病情加重，住院甚至死亡的重要诱因。住院心血管疾病患者的治疗，除自身原发心血管疾病外，还应注意加强合并的细菌感染性疾病的防治。合理、规范抗感染治疗，避免抗生素滥用，对心血管疾病患者的综合治疗，改善患者近期及远期预后非常重要。本研究分析了我院2013年1月～2016年12月心血管内科住院患者合并细菌感染的情况，旨在为心血管疾病患者合并细菌感染的有效防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本研究共入选我院心血管内科自2013年1月～2016年12月间收治的合并细菌感染的住院心血管疾病患者共2 197例，男1 269例，女928例；年龄28～95岁，平均（51.41±7.51）岁；住院时间7～62 d，平均（16.8±3.1）d；病程为1～14年，平均（7.4±1.6）年。患者的主要基础心血管疾病包括冠心病、高血压急症、心律失常、心脏瓣膜病、心肌病、急性心肌炎、先天性心脏病（先心病）等，所有患者均符合试验的要求。

1.2 仪器及鉴定卡：一般细菌用鉴定仪为BD公司Phoenix 100；细菌鉴定及药敏试验卡，指示剂购自美国BD公司；流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及真菌的鉴定仪器及试剂、药敏试验卡均购自法国梅里埃公司。培养基血平板、麦康凯平板、巧克力平板，购自广州迪景公司，均参照临床实验室标准化委员会（CLSI）要求配制。

1.3 方法：收集心血管内科有心血管病合并细菌感染2197例患者的痰、尿、分泌物、胸腹水等作为标本，按照标准操作接种于万古霉素巧克力样平板、麦康凯平板和血平板，置于35℃二氧化碳培养箱培养24～48 h，挑取可疑常见病原菌，采用美国进口自动生物鉴定／药敏系统进行细菌鉴定和药物敏感试验；苛养菌和真菌采用梅里埃公司的ATB系统进行鉴定和药敏检测，所有试验严格按照CLSI标准进行。质控菌株（铜绿假单胞菌ATCC27853、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923等）均购自卫生部临检中心。

1.4 统计学方法：采用WHONET5.5软件对所测菌株的药敏结果等相关数据进行统计分析。

2 结果

2.1 患者病原菌分布状况：2 197例患者标本通过病原菌分离培养，有682例患者培养出病原菌，得到741株无重复病原菌，其中革兰阴性菌590株（79.6%）、革兰阳性菌115株（15.5%）、真菌36株（4.86%）。分离率按照从高到低的顺序分别为克雷伯氏菌190株（25.6%）、铜绿假单细胞杆菌91株（12.28%）、大肠埃希菌83株（11.20%）、流感嗜血杆菌63株（8.50%）、不动杆菌 58株（7.83%）肺炎链球菌 47株（6.34%）以及金黄色葡萄球菌42株（5.67%）各类致病菌在不同标本中的构成情况见表1。

2.2 主要病原菌耐药情况

2.2.1 肠杆菌科细菌：肺炎克雷伯氏菌对于所有的β-内酰胺类抗生素、喹诺酮类以及氨糖苷类抗菌药的耐药性低，都低于30%以下，肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率为18%。大肠埃希菌对于氨苄西林、哌拉西林和头孢唑林的耐药率已经达到70%以上；对头孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐药率均在50%以上；对于喹诺酮类以及氨糖苷类抗菌药的耐药性在30%左右，ESBLs检出率为54%。阴沟肠杆菌除对天然耐药的抗生素之外，其他的抗菌药物耐药率都是低于30%。对革兰阴性杆菌肠杆菌科而言，还未对碳青霉素类抗生素产生耐药性。见表2。

表1 分离出的致病菌的构成表（株）

表2 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性（%）

2.2.2 非发酵菌及流感嗜血对抗菌药物的耐药性：鲍曼不动杆菌除天然耐药外，对于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，对于其他的抗菌药物的耐药性在40%及以下。而铜绿假单胞菌对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松等抗菌药物的天然耐药外，其他的抗菌药物的耐药性在20%及以下。心血管科分离的流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为60%，高于我院分离的流感嗜血的平均水平，复方磺胺的耐药率为68%，四环素的耐药率为80%，其余抗生素的耐药率均低于30%。见表3。

表3 非发酵菌及流感嗜血对抗菌药物的耐药性（%）

2.2.3 阳性球菌耐药性：金葡菌对青霉素的耐药率高达97.6%、对氨苄西林耐药率为86.1%，对克林霉素和红霉素的耐药率均在40%以上，MRSA检出率为42%。肺炎链球菌对复方磺胺的耐药率达到97.2%，对克林霉素以及红霉素的耐药率均达到80%以上，还没产生对青霉素耐药的肺炎链球菌；所有的阳性菌均未对万古霉素产生耐药性。见表4。

表4 阳性球菌对抗菌药物的耐药性（%）

3 讨论

心血管疾病已成为我国居民的第一大死亡原因，且其发病率和死亡率正逐年上升，因心血管疾病住院的患者也呈井喷之势，许多大的心脏中心一床难求。同时随着心血管疾病诊治技术水平提高，心血管疾病患者预后逐渐改善，生存期越来越长，因此近年心血管内科病房住院患者以中老年患者居多，尤其是80岁以上患心血管疾病老人住院比例有逐年上升趋势。随着心血管疾病患者年龄增加、病程延长以及并发症逐渐增多，其全身情况越来越差，自身免疫力逐渐下降，合并感染性疾病 （如肺部感染等）几率越来越大［1］，所以近几年来我院心血管疾病住院患者合并感染性疾病者越来越多，严重影响患者的总体预后。因此，住院心血管疾病患者除要关注本身心血管疾病治疗之外，还应更多关注其同时合并的感染性疾病的防治。

本研究分析了我院心血管内科自2013年1月～2016年12月间住院收治的合并细菌感染的住院患者的主要易感染部位、常见病原菌及其耐药情况。发现感染部位以呼吸道感染最多，其次为泌尿系感染，再次为血流感染，脑脊液及伤口感染不多。2 197例患者送细菌培养结果682例为阳性，培养出的细菌741株，以革兰阴性菌为主 （达79.6%），主要包括肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和流感嗜血杆菌等；革兰阳性菌 （仅15.5%）主要是金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌等；还分离出少量的真菌（约4.86%）。在本次研究中还发现，分离的鲍曼不动杆菌主要来自反复再入院患者，可能与多次住院发生医院内感染有关。

心血管疾病住院患者多数年龄大、病程长、免疫力差、并发症多，极易合并感染性疾病，且本身的心血管疾病与感染性疾病间可能相互影响，形成恶性循环而严重影响患者预后，住院期间可能反复使用各种不同抗菌机制抗生素，甚至多种抗生素联合使用，由此可能产生越来越多的耐药菌，导致临床医师最终药物选择困难［2］。本研究收集了2013年1月～2016年12月间住院收治的心血管疾病合并细菌感染患者分离细菌的耐药情况，从中可以发现肺炎克雷伯菌对于第三代头孢菌素、喹诺酮类以及氨糖苷类抗菌药的耐药性低，都低于30%以下，其中肺炎克雷伯菌产ESBLs阳性率为19.8%。大肠埃希菌对于氨苄西林、哌拉西林和头孢唑林的耐药率已经达到70%以上；对头孢噻肟、阿莫西林／舒巴坦的耐药率均在50%以上；其中大肠埃希菌产ESBLs阳性率为54.3%，对于喹诺酮类以及氨糖苷类抗菌药的耐药性在30%左右。阴沟肠杆菌除对天然耐药的抗生素之外，其他的抗菌药物耐药率都低于30%。对革兰阴性杆菌肠杆菌科而言，这些结果均低于文献报道，可能与不同地区、不同医院、医生不同用药习惯等有关［3］。鲍曼不动杆菌除天然耐药外，对于氨曲南和哌拉西林在70%以上以外，对于其他的抗菌药物的耐药性在40%及以下。而铜绿假单胞菌对头孢唑啉、头孢噻肟、头孢曲松等抗菌药物的天然耐药外，其他的抗菌药物的耐药性在20%及以下。心血管科分离的流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率为60%，高于我院分离的流感嗜血的平均水平，复方磺胺的耐药率为68%，四环素的耐药率为80%，其余抗生素的耐药率均低于30%。金黄色葡萄球菌青霉素、氨苄西林耐药率均超过80%，克林霉素以及红霉素的耐药率均超40%，肺炎链球菌对复方磺胺的耐药率达到97.2%，对克林霉素以及红霉素的耐药率均达到80%以上，所有的阳性菌均未对万古霉素产生耐药性。

心血管内科医生在实际临床工作中，除重点关注治疗患者本身所患心血管疾病外，还应全面分析患者全身情况，尽早发现潜在的感染性疾病，尽早做细菌培养及药敏实验，加强与临床微生物学专家合作，尽早予以合理规范的抗生素治疗，避免抗生素滥用，减少耐药菌产生，对于改善患者整体预后非常重要。

［1］ 王玲玲，唐京京，蒋光仲，等.慢性心力衰竭患者肺部真菌感染病原学分析与治疗研究［J］.中华医院感染学杂志，2015，（12）：2692.

［2］ 胡大一.中国心血管疾病预防治疗及康复若干思考［J］.中国实用内科杂志，2013，33（4）：253.

［3］ 张旭辉，刘世明，吴晓峰，等.心血管内科住院患者医院感染病原菌及感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2014，24（1）：70.