慢性阻塞性肺疾病急性加重患者抗菌药物的应用情况分析

高 兰，田 刚，李 昊，刘红娟，闫晋琪，石秦东

(西安交通大学第一附属医院：1. 重症医学科，2. 心内科；陕西西安 710061)

慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是一种成分复杂、多种因素参与的气道炎症疾病急性加重过程，其严重影响患者肺功能及生活质量[1]。AECOPD患者抗菌药物的应用是治疗的重要环节之一，而目前针对单病种抗菌药物合理应用尚缺乏相应指南指导，加之我国目前抗菌药物不合理应用形势严峻，已导致了一系列严重公共卫生问题[2]。因此，分析目前AECOPD患者抗菌药物应用现状十分必要。为了解AECOPD患者抗菌药物应用情况，明确影响其合理应用的相关因素，本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院2016年收治的AECOPD患者抗菌药物应用情况，以期为医务工作者在治疗AECOPD患者时合理应用抗菌药物、为本院及该地区同等级别医院行AECOPD患者抗菌药物的监测管理和制定临床单病种抗菌药物应用管理策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入标准：第一诊断符合AECOPD[国际疾病分类(ICD)-10J44.001或ICD-10J44.101][3]；同时有其他疾病诊断但在住院期间不需要使用抗菌药物者。排除标准：第一诊断符合AECOPD[国际疾病分类(ICD)-10 J44.001或ICD-10 J44.101][3]但同时合并需使用抗菌药物的其他疾病者。

1.2研究对象根据纳入与排除标准，回顾性选取2016年1月-12月西安交通大学第一附属医院收治的AECOPD患者914例为研究对象。

1.3一般资料收集收集患者一般资料，包括性别、年龄、身体质量指数(body mass index BMI)、病程、肺功能[第1秒末用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV1/FVC)、第1秒末用力呼气容积占预计值百分比(FEV1%)]等。

1.4临床资料收集收集患者临床资料，包括抗菌药物类别、应用人次、用药频度(DDDs)、用药强度、联合应用情况。

2 结 果

2.1一般资料914例患者中，男698例，女216例；年龄32～94岁，平均年龄(71.2±11.0)岁；BMI(22.8±3.1)kg/m2；病程2～30年，平均病程(15.8±4.6)年；FEV1/FVC(49.6±5.8)%；FEV1%(45.9±9.2)%。

2.2各类抗菌药物在AECOPD不同性别患者的应用情况应用各类抗菌药物的AECOPD患者中，均是男性多于女性(表1)。

表1各类抗菌药物在AECOPD患者不同性别的应用情况

Tab.1 Administration of various kinds of antibacterial drugs in AECOPD patients of different sex

抗菌药物类别应用人次性别[n(%)]男性女性喹诺酮类328249(21．30)79(6．76)头孢三代/B内酰胺酶抑制剂243190(16．25)53(4．53)碳青霉烯类147113(9．67)34(2．91)青霉素类/B内酰胺酶抑制剂143113(9．67)30(2．57)氟康唑9672(6．16)24(2．05)伏立康唑6664(5．47)2(0．17)头孢三代6250(4．28)12(1．03)卡泊芬净2219(1．63)3(0．26)万古霉素2219(1．63)3(0．26)头孢二代1710(0．86)7(0．60)替考拉宁98(0．68)1(0．09)利奈唑胺76(0．51)1(0．09)替加环素75(0．43)2(0．17)

2.3应用各类抗菌药物的AECOPD患者年龄分布从应用各类抗菌药物的年龄段分布人次及平均年龄数据(表2)，可见应用各类抗菌药物的AECOPD患者主要集中于60岁到89岁范围，平均年龄主要波动于70岁范围内。

表2应用各类抗菌药物的AECOPD患者年龄段分布

Tab.2 Age distribution of administration of all kinds of antimicrobial agents in AECOPD patients

抗菌药物类别应用人次年龄段分布人次[n(%)]30～4445～5960～7475～89≥90平均年龄(岁)喹诺酮类3284(1．2)48(14．7)146(44．5)128(39．0)2(0．6)70．1±10．2头孢三代/B内酰胺酶抑制剂2433(1．2)33(13．6)87(35．8)111(45．7)9(3．7)71．7±10．9碳青霉烯类1471(0．7)20(13．6)46(31．3)74(50．3)6(4．1)72．4±11．2青霉素类/B内酰胺酶抑制剂1433(2．1)18(12．6)57(39．9)61(42．6)4(2．8)70．8±10．3氟康唑961(1．1)12(12．5)17(17．7)63(65．6)3(3．1)75．2±11．8伏立康唑6604(6．1)22(33．3)35(53．0)5(7．6)75．3±11．9头孢三代6204(6．5)16(25．8)42(67．7)077．6±12．0卡泊芬净2201(4．5)8(36．4)13(59．1)072．8±11．4万古霉素2204(18．2)5(22．7)13(59．1)071．5±10．8头孢二代1701(5．9)5(29．4)10(58．8)1(5．9)77．1±12．0替考拉宁9001(11．1)7(77．8)1(11．1)81．5±12．5利奈唑胺701(14．3)2(28．6)3(42．8)1(14．3)73．8±11．8替加环素70007(100．0)082．7±12．9

2.4AECOPD患者各类抗菌药物的应用人次和DDDs及用药强度抗菌药物的应用人次、DDDs、用药强度前3位均是喹诺酮类、头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类(表3)。AECOPD患者总的抗菌药物用药强度为100.00 DDD(DDD作为用药频度分析单位，即限定日剂量，defined daily dose，DDD，其不受治疗分类、剂型和不同人群的限制)。

表3AECOPD患者各类抗菌药物的应用人次及DDDs和用药强度

Tab.3 Administration person number, DDDs, and administration intensity of all kinds of antimicrobial agents in AECOPD patients

抗菌药物类别应用人次用药频度(DDDs)用药强度(DDD)喹诺酮类328186225．92头孢三代/β内酰胺酶抑制剂243150720．97碳青霉烯类14793212．97青霉素类/β内酰胺酶抑制剂14387312．15氟康唑965848．13伏立康唑664486．24头孢三代624576．36卡泊芬净221542．14万古霉素221311．82头孢二代17771．07替考拉宁9831．16利奈唑胺7390．54替加环素7380．53

2.5AECOPD患者抗菌药物联合应用情况914例患者中，706例(77.2%)为1种抗菌药物单独应用；联合用药以2种抗菌药物联用为主，170例(18.6%)为2种抗菌药物联合应用，29例(3.2%)为3种抗菌药物联合应用，9例(1.0%)为4种抗菌药物联合应用(表4)。

表4AECOPD患者抗菌药物联合应用情况

Tab.4 The combined application of antibacterial agents in AECOPD patients

抗菌药物应用方式应用例数构成比(%)1种抗菌药物单独应用70677．22种抗菌药物联合应用17018．63种抗菌药物联合应用293．24种抗菌药物联合应用91．05种抗菌药物联合应用00．0

3 讨 论

AECOPD是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的一个急性加重过程。YANG等[4]于2013年在《Lancet》上发表了一项中国COPD患者流行病学调查，结果显示该疾病在1990-2010年一直排在我国健康损害第3位。而AECOPD患者住院治疗过程中抗菌药物应用是否合理常成为其再住院或死亡的重要影响因素，也是目前研究焦点之一[5]。抗菌药物应用的性别构成、年龄分布、应用人次、DDDs、用药强度、联合用药情况为监测、管理抗菌药物应用是否合理的重要指标，也是制定抗菌药物应用管理办法的重要参考数据。

本研究结果显示，应用各类抗菌药物的AECOPD患者中，均是男性多于女性，可能与男性AECOPD患病率高于女性有关[6]，也可能是地区因素导致来本院就诊的AECOPD患病人群中男性多见，具体尚需进一步研究。

本研究结果显示，应用各类抗菌药物的AECOPD患者主要集中于60～89岁，符合AECOPD发病年龄特点[6]。应用替考拉宁、替加环素的AECOPD患者年龄较大，可能与该药肝肾安全性较好[7-8]、年长患者无需调整剂量有关。

DDDs反映不同周期的用药动态和用药结构，DDDs越大，说明该药的使用频率越大[9-10]。本研究结果显示，抗菌药物的应用人次、DDDs、用药强度前3位均是喹诺酮类、头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类，考虑与这些抗菌药物自身属性与AECOPD控制感染诉求相吻合有关。喹诺酮类属于人工合成的抗菌药物，对多种革兰阴性菌有杀菌作用，部分喹诺酮类对革兰阳性菌有较好疗效，其因抗菌谱广、药物动力学特征好、作用机制独特、高效低毒等特点，广泛应用于临床。喹诺酮类符合AECOPD患者抗感染应用需求，因此临床医生在AECOPD的抗感染治疗时常首选该药。头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂是复合抗生素制剂。头孢三代的抗菌谱比头孢二代有所扩大，耐酶性能强，对头孢一代或头孢二代耐药的一些革兰阴性菌有效，但其对革兰阳性菌的作用弱，不能用于控制金黄色葡萄球菌感染。病原菌对一些常见的β-内酰胺类抗生素(青霉素类、头孢菌素类)耐药的主要方式为质粒传递产生β-内酰胺酶，致使一些药物β-内酰胺环水解而失活。β-内酰胺酶抑制剂抑制β-内酰胺酶，使抗菌药物中的β-内酰胺环免遭水解而失去抗菌活性，故头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂兼顾头孢三代的抗菌谱并减少病原菌耐药的产生。碳青霉烯类属于非典型β-内酰胺类抗菌药物，其抗菌谱覆盖革兰阳性、革兰阴性需氧菌和厌氧菌及多重耐药细菌或产β-内酰胺酶细菌，体内分布广，不良反应相对较少[11]，是治疗多种细菌混合感染、严重感染及免疫缺陷患者的一线药物[12-13]。

抗菌药物的用药强度即抗菌药物消耗量，指住院患者消耗的所有抗菌药物DDD相加。本研究结果显示，AECOPD患者各类抗菌药物用药强度均<40.00 DDD，提示AECOPD患者各类抗菌药物用药强度控制在合理范围内，符合2011年原卫生部开展的抗菌药物应用专项整治活动提出的抗菌药物用药强度力争控制在每100人40 DDD以下的要求[14]。AECOPD患者总的抗菌药物用药强度为100.00 DDD，但目前对于单病种抗菌药物用药强度未作出明确规定，仍需进一步大样本、多中心的调查研究来拟定合理参考范围。

通常抗菌药物应用遵循原则为，1种解决就不多种抗菌药物联用、轻度或中度感染一般不联合用药、在严重感染治疗中单药抗菌效果不佳时采取联合用药的原则[15-16]。本研究结果显示，AECOPD患者以1种抗菌药物单独应用为主(77.2%)，符合抗生素用药原则；同时联合应用以2种抗菌药物联合应用为主(18.6%)，提示2016年AECOPD抗感染治疗方面联合用药现象仍较为普遍，可能与本院收治的AECOPD患者感染较为严重有关，也可能与医务工作者未规范合理联合用药有关，故仍需进行进一步的监测管理与用药培训。

本院为国家卫生计生委大型综合性三级甲等医院，结合本院目前在西北地区的医疗领先地位，对本院AECOPD患者各类抗菌药物应用的性别构成、年龄分布、应用人次、DDDs、用药强度、联合用药情况进行分析，有利于本院及该地区同等级别医院今后对该病种抗菌药物应用进行监测与管理，也为从单病种角度制定抗菌药物临床应用管理办法提供重要参考依据。

本研究仅对符合纳入标准的AECOPD患者抗菌药物使用情况相关数据进行分析，但未对入住普通病房及入住监护室的AECOPD患者抗菌药物应用情况行进一步分层分析，可能对本研究结果有一定影响。

综上所述，本研究表明，应用各类抗菌药物的AECOPD患者男性多于女性，年龄主要集中于60～89岁，应用人次、DDDs及用药强度排列前3位的是喹诺酮类、头孢三代/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类抗菌药物，各类抗菌药物用药强度在合理范围内，联合用药现象较为普遍。AECOPD患者抗菌药物应用具有其自身特点，掌握其应用规律，加强医务工作者AECOPD病种抗菌药物应用的监测与管理，做到安全、有效地应用抗菌药物。

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