Gensini评分和HsCRP在预测PCI术后支架内再狭窄的价值

陈继舜，刘晓唤，钱 航，闵新文，郭 瑄，张春艳，王聪霞

(1. 湖北医药学院附属东风医院心血管内科，湖北十堰 442008；2. 西安交通大学第二附属医院心血管内科，陕西西安 710004；3. 西安市第一医院心血管内科，陕西西安 710002)

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠状动脉疾病(coronary artery disease, CAD)的主要方法，而支架内再狭窄(in-stent restenosis, ISR)是PCI术的主要并发症之一。虽然近年来临床上引入了药物洗脱支架降低了再狭窄的发生率[1]，但是如何对PCI术后ISR进行长期的预防以减少再入院率是现代心血管医学的一大难点。ISR与一系列复杂的病理生理机制有关，包括脂质代谢紊乱、糖代谢紊乱以及炎症反应[2]等。因此，研究影响ISR的关键因素对临床治疗和预后有重要的指导意义和价值。本研究对215例成功进行PCI手术，并在术后再次行冠状动脉造影的患者进行回顾性分析，研究基本临床资料及生化指标，以明确影响ISR的危险因素，为PCI术后预防支架内再狭窄的防治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1研究对象收集本院2015年4月至2017年1月在我院成功进行PCI术、术后再次行冠状动脉造影的215例患者作为研究对象，详细询问患者的年龄、病史、冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症等。215例患者中有高血压155例，糖尿病42例。患者年龄41～87(66.71±9.14)岁，其中男性141例，女性74例。根据冠脉造影结果将患者分为无再狭窄组(non-ISR组，113例)和再狭窄组(ISR组，102例)。

1.2手术方法和纳入标准冠状动脉造影手术按常规方法进行，造影结果由2名有经验的心内科介入医师共同分析。支架植入后以残余狭窄小于等于30%，术中未发生严重的并发症判断为PCI手术成功。支架内再狭窄：患者再次进行冠脉造影得到的管腔内径与介入治疗后的管腔直径相比，支架内或支架两端5 mm范围内管腔直径狭窄程度大于或等于50%定义为ISR。排除标准包括：有自身免疫性疾病、急性或慢性炎症性疾病的患者，恶性肿瘤、肝肾功能不全者、冠脉搭桥手术史、支架植入术后6个月内发生严重并发症的患者。

1.3治疗方法根据指南对患者进行规范化药物治疗，两组患者均在PCI术前给予负荷剂量的阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。术后规律服用阿司匹林100 mg/d，终身服用；氯吡格雷75 mg/d，服用1年；根据患者情况应用他汀类调脂药等行规范化冠心病二级预防。

1.4血清相关生化指标的检测入院后，用EDTA抗凝管采集患者空腹12 h的肘静脉血。在4 ℃、3 000 r/min下离心15 min。全自动生化分析仪酶法测定血清中总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol, LDL-C)、脂蛋白a(lipoprotein a, Lpa)的水平，用免疫透射比浊法检测血清中C反应蛋白(C-reactive protein, CRP)和超敏C反应蛋白(high-sensitivity c-reactive protein, HsCRP)水平。

1.5冠心病严重程度的评估所有患者在首次冠状动脉造影后根据冠心病的严重程度，用Gensini评分系统进行评估。管腔直径减少1%～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%和100%分别评分为1、2、4、8、16和32分。用狭窄程度的分数再乘以不同病变部位的评分，左主干病变评为5分；左前降支近段、回旋支近段病变为2.5分；左前降支中段病变为1.5分；左前降支远段、第1对角支、回旋支中远段、钝缘支、右冠状动脉和右冠后降支评为1分；第2对角支、右冠后侧支以及其他小分支病变评为0.5分。冠心病的严重程度用每个患者所有血管病变评分的总和来表示[3]。多支病变是指左前降支、左回旋支和右冠状动脉中任意2支或2支以上发生狭窄病变。长病变的纳入标准为弥漫性狭窄。

2 结 果

2.1两组患者临床资料的比较non-ISR组患者共113例，其中男性患者76例(67%)；ISR组患者共102例，其中男性患者65例(64%)，两组间性别构成无明显差异(χ2=0.296，P=0.586)。non-ISR组年龄为(65.27±9.69)岁，ISR组年龄为(68.31±8.24)岁，组间比较ISR组年龄较大(P=0.014)；non-ISR组患高血压者77例(68%)，ISR组患高血压者78例(76%)，两组高血压的患病数量没有差异(χ2=2.205，P=0.138)；non-ISR组患糖尿病者34例(30%)，ISR组患糖尿病者44例(43%)，ISR组糖尿病患病数量明显高于non-ISR组(χ2=3.949，P=0.047，表1)。

2.2两组患者冠脉病变情况的比较由表1可以看出，与non-ISR组相比，ISR组冠状动脉的病变明显较严重，Gensini评分较高(P<0.001)；non-ISR组113例患者共植入支架211个，ISR组102例患者共植入支架269个。ISR组平均每人植入支架的个数明显较高(2.60±1.44vs. 1.87±1.08，P<0.001)；而两组患者长病变(χ2=2.38，P>0.05)与多支病变(χ2=3.73，P>0.05)的发生率没有明显差异；与对照组相比，ISR组左主干及3个主要分支血管病变的严重程度没有明显差异。

表1两组患者临床资料和冠脉病变情况的比较

Tab.1 Clinical characteristics and severity of coronary lesion of the patients

临床特征non⁃ISR组(n=113)ISR组(n=102)P值性别(男/女)76/3765/370．586年龄(岁)65．27±9．6968．31±8．240．014高血压(例)77/3578/240．138糖尿病(例)34/7944/580．047冠状动脉病变情况 左主干[n(%)]5(4．42)12(11．76)0．046 左前降支[n(%)]110(97．35)98(96．08)1．000 左回旋支[n(%)]79(69．91)77(75．49)0．360 右冠状动脉[n(%)]92(81．42)86(84．31)0．574 Gensini评分40．41±23．4355．36±31．03<0．001 长病变[n(%)]22(19．47)29(28．43)0．123 多支病变[n(%)]99(87．61)97(95．10)0．053 植入支架总数(个) 211 269 植入支架平均数(个)1．87±1．082．60±1．44<0．001

2.3两组患者生化指标比较ISR组血清HsCRP水平为(2.40±1.75)mg/L，高于non-ISR组的(1.52±1.57)mg/L(P<0.001)；ISR组血清CRP水平为(9.16±11.35)mg/L，高于non-ISR组为(6.62±5.62)mg/L(P<0.05)；TC水平为(3.65±0.97)mmol/L，高于non-ISR组的(3.35±0.88)mmol/L(P<0.05)；LDL-C水平为(1.99±0.70)mmol/L，高于non-ISR组的(1.74±0.74)mmol/L(P<0.05，表2)。

表2non-ISR组与ISR组相关指标的比较

Tab.2 Comparison of related factors between ISR and non-ISR groups

项目non⁃ISR组(n=113)ISR组(n=102)P值血糖(mmol/L)6．22±2．246．70±2．520．138TC(mmol/L)3．35±0．883．65±0．970．019TG(mmol/L)1．43±1．551．56±0．920．447HDL⁃C(mmol/L)1．03±0．261．03±0．290．999LDL⁃C(mmol/L)1．74±0．741．99±0．700．012Lpa(mg/L)227．84±275．72227．38±214．800．992HsCRP(mg/L)1．52±1．572．40±1．75<0．001CRP(mg/L)6．62±5．629．16±11．350．044

2.4患者不同HsCRP水平与再狭窄发生率根据HsCRP的水平，将患者分为HsCRP>1 mg/L组(113例)和HsCRP≤1 mg/L组(102例)，HsCRP>1 mg/L组再狭窄的发生率(67/113、59.29%)明显高于HsCRP≤1 mg/L组(35/102、34.31%，P<0.001，图1)。

图1患者不同HsCRP水平再狭窄发生率的比较

Fig.1 Comparison of the rate of ISR in patients with different HsCRP levels

2.5Gensini评分与HsCRP、CRP相关性分析此外，我们将215例患者的Gensini评分分别和HsCRP、CRP做相关性分析发现，HsCRP和Gensini评分存在一定的相关性(r=0.176，P=0.014)，但是CRP和Gensini评分之间没有相关性(r=0.024，P=0.739)。

2.6Logistic多因素回归分析年龄、糖尿病、HsCRP水平和Gensini评分是支架内再狭窄的独立危险因素，其比值(OR)分别为1.040、1.035、1.297和1.614。通过多因素校正后，脂质代谢特征与再狭窄的发生与否没有明显相关性(表3)。ROC曲线结果显示，年龄、糖尿病、HsCRP水平和Gensini评分曲线下面积分别是60.4%、56.5%、65.8%和62.6%(图2)。

表3再狭窄相关危险因素的Logistic回归分析

Tab.3 Multivariate logistic regression analysis to predict the risk factors for restenosis

因素UnivariateOR(95%CI)PMultivariateOR(95%CI)P性别0．855(0．487～1．502)0．586年龄1．039(1．007～1．071)0．0161．040(1．007～1．074)0．017高血压1．606(0．872～2．956)0．128糖尿病1．763(1．005～3．090)0．0481．035(1．003～1．068)0．030Gensini评分1．013(1．000～1．026)0．0451．614(1．095～2．379)0．016长病变0．913(0．519～1．604)0．750多支病变1．901(0．686～5．267)0．217血糖1．091(0．971～1．226)0．143TC1．423(1．053～1．923)0．0221．124(0．634～1．994)0．689TG1．088(0．871～1．359)0．456HDL⁃L0．999(0．371～2．688)0．998LDL⁃L1．631(1．106～2．405)0．0141．284(0．611～2．699)0．509Lpa1．000(0．999～1．001)0．992HsCRP1．372(1．160～1．622)<0．0011．297(1．088～1．547)0．004CRP1．038(0．999～1．079)0．057

图2年龄、糖尿病、HsCRP水平和Gensini评分预测ISR的ROC曲线

Fig.2 Receiver operating characteristic curve of age, diabetes, HsCRP and Gensini for predicting ISR

3 讨 论

以上多因素回归分析的结果表明，患者的年龄是ISR发生的危险因素。而最新的一项研究显示，血清血管内皮生长因子的水平、患者接受PCI手术的年龄以及LDL-C的水平能独立预测ISR的发生[4]。这可能与年龄增加后机体的炎症反应明显、内皮功能不全相关。另外，我们的数据表明ISR组患者中糖尿病的患病率更高，而且多因素回归分析发现，糖尿病是一个独立的危险因素。现已有多项研究证实糖尿病参与ISR的发生[5-6]，有报道称糖基化终产物促进内皮细胞和平滑肌细胞增生，从而增加再狭窄发生率[7]。

在本研究中，ISR组血清中HsCRP的水平均高于non-ISR组。而且，我们将研究对象根据HsCRP水平分为2组后，HsCRP>1 mg/L组的再狭窄发生率明显高于HsCRP≤1 mg/L组。这说明患者体内的高HsCRP水平预示着高的再狭窄风险。而且，多因素Logistic回归分析显示，HsCRP是支架内再狭窄的独立危险因素。我们认为持续的炎症状态是支架内再狭窄的主要危险因素。患者术前的HsCRP水平可能对再狭窄的发生有一定的预测价值。ISR的发生与冠心病的发生发展一样具有非常复杂的病理生理过程，高血糖和机体的炎症共同参与了不稳定性心绞痛的发生发展[8]。

Gensini评分是一种非线性的评价冠脉病变严重程度的系统，用管腔狭窄程度的分值乘以病变部位的分值，通过病变的评分进行预后评价。所有分支病变的评分总和即为该患者的Gensini评分。因此，严重的近段病变会得到较高的评分。本课题单因素分析结果表明冠心病的严重程度与支架内再狭窄有关，多因素回归分析证明冠心病的严重程度可以独立预测ISR，是一个独立的危险因子。相关性分析表明，HsCRP和Gensini评分存在一定的相关性(r=0.176，P=0.014)，说明二者的相关性趋向于有统计学差异，而且两者呈正相关，也就是说，患者HsCRP水平越高，也伴随着更严重的冠脉病变。

在一个随访期为3年的研究中发现，Gensini可以独立的预测稳定性心绞痛支架内再狭窄的发生率[9]。Gensini评分反映的是冠状动脉粥样硬化的总负荷，他们认为：为了达到“完全的血运重建”，治疗更多和更复杂的病变也会带来更高的再狭窄风险。冠脉损伤的严重程度与支架内再狭窄的发生有关，SWIER[10]认为这可能与内膜破裂后血管中膜的损伤有关，因为内膜破裂后平滑肌细胞增殖是个不可逆的过程。同时他还认为，与血脂水平相比较，冠脉损伤能独立影响炎症反应，细胞增殖、内膜的破裂而最终导致再狭窄的发生。在一个冠心病的动物模型中发现，给予高脂喂养或者正常饮食，两组动物支架内的内膜新生的情况没有差异[11]。另一方面，我们的统计结果发现，ISR组患者平均植入的支架数明显高于对照组。这进一步说明了Gensini评分在预测再狭窄的价值。由于严重的冠脉病变，患者植入了较多的支架，同时患者发生再狭窄的风险也在增加。

在本研究中，我们的数据表明糖尿病、年龄、血清HsCRP的水平以及冠心病的严重程度是再狭窄发生的独立危险因素。但是，血清总胆固醇、LDL-C和CRP水平明显的与再狭窄的发生有关。HsCRP的水平和Gensini评分与其他危险因素(比如胆固醇)相比能更好的预测ISR的发生，系统性的炎症反应可能是再狭窄发生的病理机制。

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