低分子肝素联合补阳还五汤对全膝关节置换患者凝血指标及D-二聚体的影响

林 勇 林伟龙

目前，全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）是临床上治疗晚期膝骨关节炎及类风湿性关节炎的主要方法。TKA可有效缓解患者的膝关节畸形、关节疼痛，并可改善膝关节功能[1]。既往研究[2]显示补阳还五汤对下肢深静脉血栓（DVT）有一定疗效。笔者对本科收治的60例TKA患者术后在常规低分子肝素钠预防深静脉血栓形成的基础上联合口服补阳还五汤，取得了较满意的临床效果，报道如下。

1 临床资料

1．1一般资料 2014年1月—2017年1月本科住院的TKA患者60例，随机分为两组。治疗组30例，男 18例，女 12例；年龄 56～77岁，平均（63.2±5.2）岁；病程 3～25 年，平均（8.2±2.2）年；其中骨性关节炎21例，类风湿性关节炎9例。对照组30例，男19例，女 11 例；年龄 55～75 岁，平均（64.5±6.1）岁；病程 2～24年，平均（7.8±2.8）年；其中骨性关节炎 20例，类风湿性关节炎10例。两组患者一般资料、术前凝血指标及D-二聚体比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：具备膝关节置换手术指征[3]，且为初次单侧膝关节置换手术患者，术前下肢彩色超声显示既往无血栓形成，所有手术均由同一组医师在连续硬膜外麻醉下进行；中医辨证为气虚血瘀证[4]；患者知情同意，并自愿签署知情同意书。排除标准：合并有严重冠心病、高血压病、糖尿病、肝炎等内科疾病者；既往有血栓形成病史者。

2 方法

2.1治疗方法 对照组术后第1天开始给予低分子肝素钠注射液4250iU皮下注射，1天1次，疗程2周。治疗组在对照组的基础上给予补阳还五汤口服：黄芪(生)120g，当归尾 6g，赤芍 5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。术前3天即给予中药汤剂口服，直到术后2周。

2．2观察指标及方法 术前、术后1天及术后2周分别抽取静脉血，采用半自动血凝仪（CA-50西森美康 日本）检测血浆凝血酶原时间测定（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体。术后3天下肢血管B超检测DVT的形成，深静脉血栓诊断参考《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》[5]。同时记录术后引流量。

2．3统计学方法 应用SPSS11.0统计软件进行数据分析，计量资料用（x±s） 表示，采用配对t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1两组患者凝血指标及D-二聚体比较 术后第1天、术后第2周两组患者PT和APTT及对照组FIB变化不显著（P＞0.05）；术后第2周治疗组患者FIB、D-二聚体水平较术后第1天明显减少（P＜0.05），优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组全膝关节置换患者凝血指标及D-二聚体比较（x±s）

3．2两组患者血栓发生率比较 60例患者术后共发生5例小腿肌间静脉血栓，总发生率为8.3%。其中治疗组1例，发生率为3.3%，对照组4例，发生率为13.3%。两组血栓发生率比较差异有统计学意义（χ2=1.86，P＜0.05）。

3．3两组患者术后引流量比较 治疗组患者术后平均引流量为（461.68±120.5）mL，对照组为（514.42±90.42）mL，两组比较差异无统计学意义（t=0.26，P＞0.05）。

4 讨论

本病属中医“股肿”范畴[6]。中医认为，深静脉血栓形成是由于手术、创伤等伤及气血，且术后久卧伤气，气虚不能行血，血瘀脉络，其病理基础以气虚为本，血瘀为标，病机为气虚血瘀。《血证论》对此病的治疗方法论述为“瘀血流注，四肢疼痛肿胀，宜去瘀血，消肿胀”。《医林改错》中指出“气虚血必瘀”，治疗上宜益气养血、活血通络。纵观历代医家观点，认为深静脉血栓形成的病机为气滞血瘀，瘀阻脉络。故治宜补气行血、破血通络，采用补阳还五汤进行预防，选用大剂量黄芪为君，意在气旺则血行，瘀去络通[7]。当归尾活血通络而不伤血，赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力。“活血不留瘀，祛瘀不伤正”，以上诸药，共奏益气活血之功。

APTT是内源性凝血系统常用的筛选试验，APTT缩短见于高凝状态（如DIC高凝期）和血栓性疾病等（如深静脉血栓形成），APTT延长提示严重缺乏凝血酶原及FIB、纤溶活性增强及血循环中存在抗凝物质[8]。FIB是在肝脏中合成的大分子急性期蛋白[9]。FIB增高可导致机体凝血和纤溶系统紊乱，血黏度增加，血小板聚集增强，促进血栓形成[10]。正常人血中D-二聚体含量很低，由于创伤或者手术破坏了血管内皮细胞的屏障作用，机体凝血与纤溶系统失衡，血液处在高凝状态，甚至血栓形成，使血浆D-二聚体含量升高，因此，FIB、D-二聚体检测对血栓形成性疾病有早期诊断价值，还可用于溶栓疗效评价及监测[11]。

本研究结果显示，治疗组FIB下降明显低于对照组，说明补阳还五汤对于早期未机化尚处于可逆期的微小栓子有很好的溶栓作用，同时药物作用术后仍然存在。而对照组和治疗组APTT各时间点比较无明显差异，而术后引流量在两组间比较无明显差异，说明补阳还五汤未明显延长出血时间，不增加出血量。D-二聚体是血栓形成中有重要参考意义的指标，本研究显示，补阳还五汤可以降低D-二聚体水平（P＜0.05）。

综上所述，补阳还五汤可改善血液高凝状态、改善血液纤溶活性，进而改善局部血液循环，与低分子肝素联合应用对全膝置换术后深静脉血栓形成有良好的预防效果。并且在术前开始应用并未明显增加出血的风险，体现用药的安全性。今后可通过动物实验，进一步研究其预防深静脉血栓的作用机制。

［1］刘晓雅，孙永强，刘国杰，主动快速康复锻炼对全膝关节置换术后关节活动度的影响［J］.中医正骨，2015，27（9）：73-76.

［2］潘成轩.补阳还五汤加味治疗下肢深静脉血栓形成32例［J］.河南中医，2013，33（10）：1793-1793.

［3］陈曦，吕厚山.全膝关节置换术后翻修的研究进展［J］.中华骨科杂志，2011，31（9）：993-996.

［4］芦琳.DVT中医治疗概况［J］.山东中医药大学学报，2005，29（3）：250-252.

［5］吴庆华，深静脉血栓形成的诊断和治疗指南［J］.中华普通外科杂志，2013，23（1）：235-238.

［6］国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：7.

［7］周健.对党参、黄芪、五味子、酸枣仁药理作用概述［J］.中医杂志，2009，12（18）：259-261.

［8］王庸晋.现代临床检验学［M］.北京：人民军医出版社，2007：465.

［9］冯文莉.血液学检验［M］.北京：人民卫生出版社，2003：257-258.

［10］蒋科卫，温建民，吴夏勃，等.益气活血法对人工关节置换患者凝血指标及血浆蛋白的影响［J］.中医杂志，2013，54（5）：409-411.

［11］吴梦涛，金星.D-二聚体测定在下肢深静脉血栓诊断中的临床价值［J］.中国普通外科杂志，2006，15（5）：372-373.